Лучевая терапия

Лучевая терапия — один из основных методов лечения онкологических заболеваний, в том числе опухолей мозга. В статье разберем, как работает лучевая терапия, в каких случаях она назначается пациенту и какие ее виды существуют.

Что такое лучевая терапия и как она работает

Лучевая терапия — это метод лечения, при котором проникающая радиация, или ионизирующее излучение, разрушает клетки опухоли. 

Виды ионизирующего излучения могут быть разными:

• высокоэнергетические фотоны, такие как рентгеновское излучение или гамма-излучение;
  
• электроны;
  
• протоны;
  
• нейтроны;
  
• тяжелые ионы.
  

Для «доставки» пучков излучения к новообразованию чаще всего используются специальные аппараты — линейные ускорители. 

Радиоактивное излучение губительно действует на ДНК и другие жизненно важные структуры клеток, в результате чего останавливается процесс их деления. Клетки опухоли постепенно отмирают, а само новообразование разрушается. 

При лучевой терапии радиация воздействует направлено на участок, где находится опухоль. Поэтому облучать весь организм, чтобы справиться с болезнью, не придется. 

В этом видео Василий Григоренко, радиотерапевт, заведующий радиотерапевтическим отделением НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, подробно рассказывает о том, что такое лучевая терапия

В каких случаях назначается лучевая терапия опухолей головного и спинного мозга 

При лечении опухолей центральной нервной системы (ЦНС) лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод или в сочетании с другими, такими как химиотерапия или хирургическое вмешательство. В зависимости от того, когда проводится облучение (до или после операции), выделяют предоперационную и послеоперационную лучевую терапию.

Лучевая терапия эффективна при различных видах опухолей ЦНС. Принимая решение о необходимости этого метода, врач учитывает множество факторов: тип, размер и расположение новообразования, его биологические особенности, общее состояние здоровья пациента и многие другие параметры.

Виды лучевой терапии при опухолях мозга

Способы облучения головного и спинного мозга делятся на наружную лучевую терапию и внутреннее облучение.  

При наружной, или дистанционной, лучевой терапии источник излучения располагается на некотором расстоянии от тела пациента. Облучение может быть локальным или более объемным — краниоспинальное облучение. Последнее воздействует на всю ЦНС, то есть на головной и спинной мозг, либо на зоны поражения.

В большинстве случаев для радиотерапии головного и спинного мозга используется дистанционная лучевая терапия. Она также делится на две большие группы: конвенциональную и конформную лучевую терапию.

• Брахитерапия — это высокоточная методика, в которой радиоактивный микроисточник, такой как капсула или «зерно», вводится в опухоль и разрушает ее изнутри. Также возможно размещение микроисточника в полости пораженного органа.
  
• Системная радионуклидная терапия — подразумевает введение радиофармпрепаратов внутрь организма: через рот или внутривенно. Радиофармпрепараты доставляются непосредственно к органам или опухолям-мишеням. Радионуклидная терапия считается таргетной, то есть она избирательно воздействует на опухоль и метастазы, не затрагивая здоровые ткани в значительной степени.
  

Конвенциональная лучевая терапия, также известная как 2D RT (2D Radiation Therapy), в настоящее время почти не применяется для лечения онкологических заболеваний. Ее заменили более современные, эффективные и безопасные методы.

Основные недостатки 2D RT заключаются в высокой лучевой нагрузке на здоровые ткани, которые окружают опухоль, и высоком риске их повреждения.

Благодаря развитию и совершенствованию технологий, а также диагностического и лечебного оборудования, появилась новая методика — конформная лучевая терапия (Conformal Radiation Therapy). Латинское слово conformis означает «подобный», «сообразный». Название этой методики отражает ее суть: форма облучаемого участка тканей максимально приближена к форме опухоли.

Также существуют разные виды конформной лучевой терапии. Кратко расскажем о каждом из них.

3D CRT

В отличие от традиционной лучевой терапии, при конформной лучевой терапии планирование площади и объема облучения осуществляется в 3D-формате. Современные аппараты для проведения и планирования 3D-CRT позволяют точно облучать опухоли любой формы, даже самой сложной, не выходя за их границы. Для пациентов это означает, что здоровые органы и ткани вокруг новообразования получают меньше лучевой нагрузки, что делает радиотерапию более легкой и снижает риск возникновения побочных эффектов.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)

Современная методика радиотерапии, которая позволяет регулировать интенсивность дозы, — это лучевая терапия с модуляцией интенсивности (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT). Она широко используется для лечения сложных по форме опухолей, которые могут находиться вблизи жизненно важных органов, при этом минимизируя негативное воздействие на здоровые ткани. IMRT считается более совершенной альтернативой традиционной 3D-конформной лучевой терапии (3D CRT).

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности мощности дозы в динамике, или объемно-модулированная лучевая терапия (VMAT)

VMAT — это современный метод лучевой терапии, при котором облучение происходит вращательно, а мощность луча постоянно меняется. Это позволяет снизить облучение здоровых органов, таких как спинной мозг или зрительный нерв.

Стереотаксическая лучевая терапия (SRT, СТЛТ)

Этот метод используется как основное лечение некоторых видов злокачественных опухолей, доброкачественных новообразований центральной нервной системы, а также часто применяется при повторном появлении опухоли в том же месте. Главное отличие СТЛТ от классической лучевой терапии — высокая точность подведения аблятивных доз лучевой терапии к мишени: разовые дозы могут составлять 5–24 Грея за сеанс, что позволяет снизить количество сеансов чаще всего до 2–5. Такие дозиметрические параметры накладывают высокие ограничения на дозно-объемные параметры лучевой терапии, она может рекомендоваться только после консультации радиотерапевта. 

Стереотаксическая радиохирургия (SRS)

Хотя в названии этой методики есть слово «хирургия», стандартное оперативное вмешательство в нее не входит. Это разновидность стереотаксической лучевой терапии, когда вся лечебная доза подводится к целевому объему за один сеанс. 

Стереотаксическая лучевая терапия и радиохирургия накладывают высокие требования не только к оборудованию (используются специализированные аппараты, такие как кибернож, гамма-нож и другие), но и к медицинскому персоналу, который должен обладать соответствующими знаниями и навыками. 

SRS часто используется в случаях, когда традиционные хирургические методы не подходят или безопасная хирургия невозможна, но за счет сопоставимого локального контроля активно используется при лечении как вторичных поражений головного мозга (метастазы), так и при лечении первичных злокачественных (например, пилоидная астроцитома), доброкачественных (вестибулярная шваннома, менингиома), так и при рецидивах новообразований в головном и спинном мозге. 

Томотерапия

Это вид лучевой терапии, который проводится на специальном аппарате. Этот аппарат совмещает в себе два важных преимущества: во-первых, он может менять интенсивность облучения (как в IMRT), а во-вторых, делает очень четкие снимки, как компьютерный томограф. 

Кроме того, во время процедуры лечебный стол осуществляет одновременное движение вместе с ускорителем, излучая радиацию по спирали. Это позволяет обрабатывать большие участки тела — до 135 сантиметров, что особенно важно, например, при облучении головы и позвоночника — краниоспинальной терапии.

Протонная терапия

Образование и ускорение протонов, то есть положительно заряженных частиц, происходит в специальном устройстве — циклотроне или синхротроне. Затем созданный пучок протонов направляется к опухоли. Для изменения объема и формы протонного пучка, коррекции положения органа-мишени используются дополнительные устройства. 

Протонная терапия позволяет проводить облучение опухоли со снижением побочных эффектов в острый и поздний период после лучевой терапии — основная масса энергии высвобождается внутри новообразования, не выходя за его границы. Это особенно важно при лечении детей, поскольку позволяет снизить лучевую нагрузку на растущие и развивающиеся ткани.

Существует два вида протонной терапии:

• Протонная терапия с пассивным рассеиванием. Старый метод протонной терапии, который использует неподвижный луч и специальные индивидуальные насадки для точности. Сейчас его не применяют для лечения детей, так как он менее точный и есть более современные варианты.
  
• Протонная терапия с активным сканирующим пучком (Pencil Beam Scanning, или сканирование карандашным пучком, PBS) — современная технология, которую также используют для лечения детей.
  

Также можно услышать о перспективной терапии — флеш-терапии. Пока она полностью экспериментальная, ее эффективность и безопасность на сегодняшний день не подтверждены, идут исследования и накопление клинического опыта.

Ионная терапия

Для ионной терапии используются пучки ионов углерода или других химических элементов. 

Преимущества этой терапии в том, что пучки ионов меньше рассеиваются в тканях, демонстрируют более высокую относительную биологическую эффективность, способны воздействовать на радиорезистентные опухоли, устойчивые к другим видам облучения. Благодаря этим преимуществам курс лечения значительно короче по сравнению с протонной терапией, иногда достаточно даже одного сеанса. Однако этот метод терапии — экспериментальный. Во всем мире накапливается опыт ее применения. На сегодняшний день в России этот метод терапии не представлен. 

В этом видео радиотерапевт Василий Григоренко рассказывает о видах лучевой терапии. Другие видео о лучевой терапии можно посмотреть на странице «Полезные материалы».

• Ion therapy https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ion-therapy
  
• Key statistics for brain and spinal cord tumors in children https://www.cancer.org/cancer/types/brain-spinal-cord-tumors-children/about/key-statistics.html
  
• Radiation therapy for cancer https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/principles-of-cancer-therapy/radiation-therapy-for-cancer?query=radiation%20therapy
  
• Материалы конгрессов и конференций. IV Российская онкологическая конференция. Что нужно знать пациенту при проведении лучевой терапии https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/04/48.php