Нейрохирургическое лечение

Во время нейрохирургического лечения пациенту проводят операцию на головном или спинном мозге. Врачи удаляют часть или всю опухоль.

Диагностика многих опухолей мозга также начинается с операции. По результатам МРТ врачи видят новообразование, но без данных гистологического и генетического анализов, не знают, какой перед ними вид опухоли. А это необходимо для планирования лечения и прогноза развития заболевания. Материал для этих исследований чаще всего получают во время операции.

Также операция необходима, чтобы установить специальное устройство для введения химиотерапевтических препаратов прямо в мозг — резервуар Оммайя.

Кроме того, нейрохирурги иногда проводят шунтирующие операции, которые тоже называют нейрохирургическими. Простыми словами, строят обходные пути для оттока ликвора, или спинномозговой жидкости, которая скапливается в мозге и вызывает гидроцефалию.

Нейрохирургическая операция — не единственный способ лечения опухолей мозга. После нее часто применяют лучевую и химиотерапию, а иногда и вовсе не могут провести из-за размеров или расположения новообразования. Но успех дальнейшей терапии часто зависит от результатов работы хирургов.

Какие есть виды нейрохирургических операций

Краниотомия

Операция под наркозом

Это наиболее распространенный тип операции при опухолях мозга. Обычно краниотомию проводят под общей анестезией, поэтому пациент будет спать и ничего не почувствует.

Перед операцией пациенту выполнят МРТ головного мозга, чтобы точно знать место расположения и размеры опухоли. В начале нейрохирург удалит часть кости черепа, чтобы получить доступ к головному мозгу. А после приступит непосредственно к удалению опухоли.

Нейрохирурги стараются удалить новообразование целиком, но так получается не всегда. В этом случае остаточный объем опухоли будут лечить с помощью курсов лучевой и химиотерапии.

После удаления опухоли нейрохирург вернет кость на место и закрепит ее небольшими металлическими скобами, после чего приступит к сшиванию кожи. В большинстве случаев шрам после операции скрывается волосами.

Awake-краниотомия

Иногда нейрохирурги выполняют операцию, когда пациент бодрствует, то есть находится в сознании. Так поступают, если опухоль находится близко к части мозга, которая контролирует такие важные функции, как речь, движения или ощущения. И во время хирургического вмешательства врач хочет проверить, не повредил ли он какую-то структуру. Например, он может попросить пациента поговорить или пошевелить рукой или ногой.

Краниотомию в сознании проводят двумя способами: пациент не спит все время или только часть операции. Идея проводить операцию на головном мозге, когда человек бодрствует, может показаться пугающей, но на самом деле пациенту не будет больно. Ему введут местную анестезию, чтобы обезболить кожу и мышцы. А так как в мозге нет болевых рецепторов, пациент ничего не почувствует.

Нейроэндоскопия

Эту операцию проводят для удаления всей опухоли или ее части в желудочках. Также ее выполняют, чтобы удалить жидкость, которая скапливается в мозге.Такое происходит, когда новообразование начинает сдавливать пути оттока ликвора и мешать его циркуляции между головным и спинном мозгом.

Во время операции хирург делает небольшое отверстие в черепе, которое называется фрезевым. Через него врач заводит эндоскоп. Это небольшое устройство, в котором есть видеокамера высокого разрешения. С ее помощью хирург видит, что находится на конце эндоскопа либо через оптическую часть устройства, либо на мониторе. На конце эндоскопа есть крошечные щипцы и ножницы, которые помогают врачу удалить опухоль.

Лазерная абляция

Это минимально инвазивная нейрохирургическая методика, при которой используют лазеры для нацеливания на опухоль и ее уничтожения. Во время операции пациент будет находиться под наркозом. Хирург сделает небольшое отверстие в черепе, чтобы ввести в мозг лазерный зонд. Для определения точного места, куда нужно направить лазер, врачи проводят предоперационную МРТ.

Как только нейрохирург найдет нужную точку, он начнет использовать лазер. Он преобразуется в тепловую энергию внутри мозга и разрушает опухолевые клетки. Такой способ помогает удалить опухоли, которые близко расположены к чувствительным структурам, например зрительному тракту.

Во время операции команда врачей будет контролировать температуру в близлежащих областях мозга пациента с помощью компьютера. После завершения процедуры хирург закроет небольшое отверстие, которое он сделал, одним швом. Пациент проведет в больнице всего одну-две ночи, чтобы восстановиться.

Если сравнивать с краниотомией, то после лазерной абляции пациенты быстрее восстанавливаются. И послеоперационный период проходит менее болезненно. В России этот метод пока не используется.

Андрей Зуев, руководитель центра нейрохирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой нейрохирургии Института усовершенствования врачей, д.м.н.:

— У метода есть ряд ограничений, например по объему деструкции и локализации образования. Также при лазерной абляции отсутствует визуальный контроль и непонятно, всю ли опухоль разрушили во время хирургического вмешательства. В США, например, абляцию применяют для удаления опухолей в труднодоступных местах или при множественных поражениях мозга.

Шунтирование

Иногда опухоль сдавливает пути, по которым течет спинномозговая жидкость. Это приводит к повышению внутричерепного давления и, как следствие, головной боли, тошноте и рвоте. Чтобы снизить давление, нейрохирурги выполняют шунтирующую операцию.

Хирурги делают небольшой надрез за ухом, вскрывают черепную коробку и вводят тонкую трубку с клапанами. Это нужно, чтобы перенаправить часть лишней жидкости — от мозга к другим частям тела, которые могут легко ее впитать, например в брюшную полость. Чтобы соединить мозг с брюшной полостью, нейрохирург делает надрез на шее и в брюшной полости, через которые проводит под кожей трубку.

Шунт — это не лекарство от опухоли головного мозга. Но шунтирующая операция используется, чтобы улучшить состояние человека, которое стремительно ухудшается из-за повышенного внутричерепного давления. Продолжительность времени, в течение которого шунт остается на месте, варьируется и зависит от состояния пациента.

Андрей Зуев:

— Шунтирующая система имплантируется под кожу. Пациент может прожить с ней всю жизнь, и жидкость будет оттекать по системе в какую-то полость. Если по каким-то причинам систему невозможно поставить в живот, ее устанавливают в грудную полость или в верхнюю полую вену.

Чтобы не оттекало слишком много жидкости, в системе есть клапан, который открывается только в случае повышения внутричерепного давления.

Подготовка к нейрохирургической операции

В первую очередь пациент должен поговорить с онкологом и понять, что у него есть подозрение на опухоль мозга и уже запланирована операция. Он должен также побеседовать с хирургом обо всех своих страхах, сомнениях и задать волнующие вопросы.

Пациент должен доверять врачу — тогда результат зачастую оказывается лучше. А еще важно, чтобы нейрохирург координировал свои действия с онкологом.

Андрей Зуев:

— Для нас функциональный статус пациента — это самый важный параметр. Если приходится выбирать; удалить всю опухоль или сохранить функцию, мы выберем второе.

Предоперационная подготовка состоит из двух этапов. Первый — медикаментозная подготовка.

Накануне перед операцией пациента осматривают все врачи, которые будут участвовать в лечении. Они проверяют общее состояние, дыхание, работу сердца и результаты анализов. Также объясняют, как будет проходить операция и какой препарат будет использоваться для наркоза или местной анестезии. Если у пациента есть аллергия на какие-либо лекарства, об этом нужно обязательно сказать врачу.

Вечером перед операцией пациенту нужно легко поужинать. Примерно за шесть часов до хирургического вмешательства нельзя ничего есть и пить. Однако есть больницы, в которых врачи рекомендуют отказаться от еды и воды за сутки. Употребление пищи и жидкости перед наркозом чревато аспирацией — попаданием пищи или жидкости в дыхательные пути.

Часто у пациентов возникает важный вопрос: нужно ли брить волосы перед операцией. Есть два нюанса:

• Если разрез на коже будет не длинным, врачи будут выбривать только ту часть волос, которые находятся в проекции будущего разреза. В этом случае пациента попросят накануне помыть волосы специальным шампунем глубокой очистки.

• Если разрез на коже головы будет протяженным, медсестра поможет сбрить все волосы. Они в любом случае потом отрастут.

Второй этап — это психологическая подготовка. Если в отделении есть нейропсихолог, можно поделиться с ним переживаниями и страхом перед операцией. Специалист работает с пациентами с опухолями мозга и знает, как можно справиться с нахлынувшими эмоциями. Если в больнице нет нейропсихолога, за помощью можно обратиться к лечащему врачу-онкологу или обычному психологу.

После операции

Андрей Зуев:

— В большинстве случаев после операции пациент себя чувствует хорошо. Если операция была на головном мозге, может беспокоить головная боль. А если на спинном — боль в спине. Обычно ее можно легко облегчить обезболивающими.

С первого дня пациенты активизируются, и при благоприятном послеоперационном периоде обычно проводят в клинике от трех до девяти дней.

Мы говорим об успешности операции, когда нам удалось сделать все, что планировали, и при этом не возникли осложнения. В плановой нейрохирургии такой исход возможен в 90-99%.

Побочные эффекты и осложнения операции на мозге

Перед операцией врач расскажет о возможных рисках. Важно, чтобы пациент полностью их осознавал и мог принять обоснованное решение о том, соглашаться ли ему на операцию. Какие могут быть осложнения:

• Неврологический дефицит. Различают запрограммированный и незапрограммированный. К первому врачи готовы: они понимают, что при проведении того или иного вмешательства это неизбежно. Поэтому обсуждают будущие осложнения с пациентом до операции. Незапрограммированным дефицитом называют состояние, к которому хирурги тоже готовы, но рассчитывали, что оно не возникнет. Отметим, что все неврологические нарушения могут быть преходящими (регресс в течение 6-12 месяцев) или стойкими.
• Инфекции — для минимизации этого риска вмешательство проходит в стерильных условиях, во время операции пациенту вводят антибиотики, а после нее — тщательно ухаживают за раной.
• Кровоизлияние и гематомы — во время операции может произойти кровотечение, которое требует немедленной медицинской помощи. К этому осложнению нейрохирурги готовы и смогут быстро среагировать в этой ситуации.
• Побочные реакции из-за введения препарата для наркоза и дыхательные осложнения, за которыми следит анестезиолог.

В зависимости от расположения опухоли у пациента могут возникнуть судороги или утечка ликвора, если операцию проводят на головном мозге. В случае вмешательства на спинном мозге иногда развиваются судороги и симптомы повреждения спинномозговых нервов.

Сразу после хирургического вмешательства у пациента могут возникнуть:

• тошнота из-за анестезии;
• боль в горле из-за использования трубки для регулирования дыхания и уровня кислорода;
• головная боль из-за отека;
• головокружение и спутанность сознания;
• сложности с глотанием;
• усталость.

В редких случаях наблюдаются долгосрочные побочные эффекты. Во время операции хирург может повредить нервы, которые передают импульсы мышцам. Поэтому иногда возникают проблемы с речью, движением или трудности в мыслительных процессах.

Хирург повреждает нервы не специально. Это может произойти, если опухоль находится в труднодоступном месте и удалить ее, ничего не задев, невозможно.

Если это произойдет, может потребоваться помощь таких специалистов, как логопед, физический или эрготерапевт. Также в этой ситуации необходима консультация клинического психолога или невролога, чтобы оценить степень нарушений памяти и мышления.

Восстановление требует времени

После нейрохирургического лечения опухоли мозга некоторым пациентам может потребоваться реабилитация. Программу восстановления составляет врач-реабилитолог. После хирургического вмешательства иногда возникают нарушения при ходьбе, проблемы с глотанием и приемом пищи. Реабилитолог составит план упражнений и подскажет, как можно адаптироваться к жизни.

Главное — быть добрее к себе и помнить, что восстановление требует времени.

От полноты реабилитации зависит дальнейшее лечение, на которое тоже нужны силы. Поэтому к процессу восстановления специалисты подходят комплексно. И не ограничиваются врачами-ЛФК, а также подключают к работе логопедов и психологов. В этом и заключается работа нейроонкологической команды, в которой каждый врач выполняет важную роль на пути выздоровления пациента. Поэтому нейрохирургам важно взаимодействовать с онкологами, морфологами, неврологами, радио- и химиотерапевтами.

Источники:

• Neurosurgery for brain tumors https://www.thebraintumourcharity.org/brain-tumour-diagnosis-treatment/treating-brain-tumours/adult-treatments/neurosurgery-adults/
• Brain Tumors https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/brain-tumors/
• Brain Tumor Surgery https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/brain-tumor/brain-tumor-surgery
• Surgery for brain tumors https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/brain-tumours/treatment/surgery/remove-brain-tumour
• Neurosurgery for brain tumors (adults) https://www.imperial.nhs.uk/-/media/website/patient-information-leaflets/surgery/neurosurgery/neurosurgery.pdf
• Brain tumor rehabilitation https://www.thebraintumourcharity.org/brain-tumour-diagnosis-treatment/rehabilitation/