Нутритивная поддержка взрослых при опухоли мозга

У людей с опухолями мозга часто нарушается питание. Причин этому много. Например, сама опухоль может провоцировать приступы тошноты, рвоты и головной боли, а также вызывать нарушения глотания и проблемы с координацией рук. Кроме того, эти симптомы могут быть последствиями лечения. Еще многие пациенты меньше едят из-за снижения аппетита или отвращения к пищи. Это приводит к существенному уменьшению веса, прежде всего за счет потери мышечной массы.

Чтобы поддерживать массу тела и мышечный тонус, врач может назначить нутритивную поддержку. Ее еще называют медицинским или клиническим питанием.

Что такое нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка ㅡ это специализированное лечебное питание, которое помогает организму получить необходимые вещества. Такой вид питания решает следующие задачи:

• восполняет энергозатраты;
• помогает контролировать массу тела;
• повышает эффективность лечения;
• снижает выраженность побочных эффектов после терапии;
• позволяет быстрее восстановиться после противоопухолевой терапии и соблюдать план лечения.

Когда нужна нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка нужна, когда обычного питания недостаточно для получения необходимых организму питательных веществ. Также врач может рекомендовать медицинское питание, если у пациента есть избыточная масса тела и ему затруднительно сбалансированно питаться. 

Основные показания к применению лечебного питания:

• потеря массы тела из-за недостаточного питания;
• неадекватный прием пищи ㅡ менее 60% от необходимого количества калорий в сутки на протяжении трех дней.

Перед началом нутритивной поддержки врач осматривает пациента, оценивает его состояние, изучает, с какими осложнениями он столкнулся во время лечения, и уточняет, как развивалось заболевание. Специалисту важно знать, как человек питается, не испытывает ли проблем с глотанием, как часто ест и не чувствует ли отвращение к каким-то продуктам.

После чего врач порекомендует ряд обследований, чтобы оценить необходимость нутритивной поддержки. Например, назначит клинический и биохимический анализ крови. По их результатам специалист сможет узнать степень анемии, лейко- и нейтропении, уровни общего белка, альбумина и других микро- и макроэлементов.

Среди основных исследований также выделяют: расчет индекса массы тела (ИМТ) или индекса нарушения питания (ИНП). По формуле Кетле рассчитывается ИМТ с учетом веса и роста пациента. А по формуле Buzby — ИНП. Во втором случае пациент должен предварительно сдать биохимический анализ крови, так как врачу необходимо знать уровень альбумина в крови.

Расчет ИМТ по формуле Кетле	Расчет ИНП по формуле Buzby
ИМТ рассчитывается по формуле: вес (кг) разделить на квадрат роста (в метрах). В результате: 21-25 кг/м2 ㅡ норма; до 20 кг/м2 ㅡ истощение; до 17 кг/м2 ㅡ значительное истощение; до 16 кг/м2 ㅡ предельное истощение; менее 18,5 кг/м2 – дефицит массы тела; 18,5-24,9 кг/м2 – нормальная масса тела; 25-29,9 кг/м2 – избыточная масса тела; 30-34,9 кг/м2 – ожирение I степени; 35-39,9 кг/м2– ожирение II степени; 40 кг/м2и выше – ожирение III степени.	ИНР = 1,519 * уровень альбумина * (исходная масса тела / масса тела в данный момент) В результате: ИНР > 97,5 ㅡ нутритивной недостаточности нет; ИНР от 83,5 до 97,5 ㅡ недостаточность питания средней степени; ИНР < 83,5 ㅡ тяжелая степень недостаточности питания.
Например, если вес пациента составляет 90 кг, а рост — 1,68 м, то по формуле ИМТ 31,88 кг/м2, что соответствует ожирению I степени.	Например, если ранее вес пациента составлял 70 кг, а на момент расчета формулы — 55 кг, то при уровне альбумина 40 г/л, ИНП будет равен 77,2.  Это соответствует тяжелой степени недостаточности питания.

Если необходимо углубленное обследование, пациенту могут назначить биоимпедансометрию — исследование, которое покажет количественное соотношение мышечной и жировой ткани в организме. А также проведут метаболографию, или непрямую калориметрию. Этот метод помогает определить скорость обменных процессов в организме и рассчитать потребность в энергии.

Также состояние пациента оценивают с помощью специальных опросников. Например, врач может задать следующие вопросы:

• Замечали ли вы спонтанное или самопроизвольное снижение веса в последнее время?
• Если да, то на сколько кг?
• Снизился ли аппетит и количество съедаемой пищи?

По результатам комплексного обследования и опроса врач сможет оценить состояние пациента и назначить дополнительное питание, чтобы предотвратить дальнейшую потерю веса.

Виды нутритивной поддержки

Существует несколько типов нутритивной поддержки: сипинг, энтеральное, парентеральное и смешанное питание. Расскажем о каждом виде подробнее.

Сипинг

Сипинг ㅡ это прием высококалорийной пищи небольшими глотками, как правило, через трубочку.

Для сипинга используют специальные смеси, с помощью которых восполняют необходимое количество энергии, белка, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов.

Одно из преимуществ метода ㅡ небольшой объем смеси, который помогает восполнить нужную норму питательных веществ, даже когда человек не может есть, например из-за тошноты или боли во время глотания.

У сипинга простые правила: пить нужно небольшими глотками и медленно, в течение 30 минут. Если не соблюдать эту рекомендацию, могут появиться тяжесть в животе, рвота или жидкий стул. Как долго и часто нужно питаться смесями, определяет лечащий врач.

Смеси бывают разных вкусов, чтобы каждый пациент мог выбрать то, что ему больше нравится. Например, банановый, клубничный или ванильный.

Есть варианты согревающих смесей, в состав которых входят такие добавки, как острый перец. Этот компонент делает вкус более ярким и подходит пациентам, которым вся еда кажется пресной. А еще бывают охлаждающие вкусы с производными ментола. Такие смеси подойдут пациентам, которым больно глотать, а также при приступах тошноты и рвоты.

Существует питание с нейтральным вкусом. Оно было разработано для пациентов, которым нужно снизить чувствительность во время еды и неприятные вкусовые ощущения во рту.

Отметим, что сипинг применяют как дополнение к обычному рациону. Это значит, что человек придерживается своего обычного питания и периодически пьет коктейли. Однако, в некоторых ситуациях, например, при сильной боли в полости рта, сипинг может полностью его заменить.

Энтеральное питание

Энтеральное питание рекомендуют пациентам, которые не могут получать необходимые питательные вещества с помощью сипинга. В этом случае врач или медсестра устанавливает через нос зонд ㅡ тонкую мягкую трубку ㅡ в желудок или кишечник. Таким способом вводят питательную смесь или лекарства в жидкой форме. Зонд не мешает разговаривать и позволяет питаться самостоятельно.

Если пациенту требуется длительное энтеральное питание более шести недель или у него есть тяжелые поражения верхних отделов пищеварительной системы, врачи могут установить гастро- или энтеростому. Во время операции в желудке или кишечнике хирурги создают канал, через который устанавливают специальный короткий зонд для питания.

Максим Кучер, врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения лечебного питания НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Санкт-Петербург, д.м.н.:

— Современные методы установки гастро- и энтеростомы можно сравнить с обычной гастроскопией. Только операция занимает чуть больше времени и проводится под наркозом. Обычно уже через несколько часов после операции пациент может пользоваться стомой и в тот же день или на следующий отправляется домой. Гастростома практически не ограничивает повседневную и физическую активность человека, позволяя ему даже посещать бассейн.

Какой способ введения энтерального питания будут использовать врачи, зависит от состояния и пожеланий пациента, длительности нутритивной поддержки и риска аспирации содержимым желудка.

У энтерального питания есть ряд противопоказаний:

• непереносимость отдельных компонентов смеси;
• ишемия кишечника ㅡ нарушение кровоснабжения кишечника;
• механическая острая кишечная непроходимость, например, из-за спаек в брюшной полости или грыжи;
• острый живот ㅡ собирательное понятие заболеваний органов брюшной полости;
• перфорация кишечника ㅡ нарушение целостности стенки кишечника, из-за которой его содержимое попадает в брюшную полость.

В этих случаях пациенту могут рекомендовать парентеральное питание.

Парентеральное питание

Парентеральное питание ㅡ это вид нутритивной поддержки, при котором необходимые вещества вводят через вену. Для краткосрочного парентерального питания используют периферические вены (те, что на руке), для длительного – центральные. В последнем случае требуется установка специального центрального венозного катетера или порт-системы.

Парентеральное питание используют, если:

• нельзя установить зонд или вывести стому;
• пациент отказывается от энтерального питания;
• присутствуют частые приступы рвоты;
• есть проблемы с пищеварительным трактом;
• сипинг или энтеральное питание оказались неэффективным, чтобы поддерживать показатели нутритивного статуса.

Парентеральное питание могут применять круглосуточно, а также в течение определенного времени, например по 18-20 часов или от 8 до 12 часов.

Смешанное питание

Смешанное питание ㅡ это сочетание парентерального и энтерального питания. Такой подход используют, если по отдельности они не эффективны.

Продолжительность нутритивной поддержки

Продолжительность нутритивной поддержки определяет врач. Специалист учитывает несколько факторов, например состояние пациента, его вес, результаты анализов и осмотров. Также длительность дополнительного питания зависит от его целей. Кому-то нужно поддержать вес, а другим пациентам ㅡ восполнить его дефицит.

Важно контролировать самочувствие человека во время нутритивной поддержки. Врач должен следить за тем, как пациент реагирует на питание и не возникают ли у него какие-то осложнения. Например, могут наблюдаться понос, тошнота, рвота и метаболические нарушения, как избыточное повышение сахара, триглицеридов, мочевины в крови. А также возникать аллергия на компоненты питания. 

Можно ли самостоятельно перейти на нутритивную поддержку

Самостоятельно переходить на медицинское питание не рекомендуется. Это специализированная форма питания, при которой возможны побочные эффекты, если ее применять неправильно. Поэтому нутритивную поддержку назначает и контролирует врач. 

Когда причина, из-за которой потребовалась нутритивная поддержка, устранена, пациента плавно возвращают к привычному питанию. Насколько быстрым будет этот переход, зависит от самочувствия человека.

Источники:

• Stanford Medicine Health Care https://stanfordhealthcare.org/medical-clinics/cancer-nutrition-services/during-cancer-treatment/enteral-parenteral-adult-nutrition.html
• Frontiers ㅡ исследовательское издательство https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2022.916073/full
• National Library of Medicine https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29043569/
• Mayo Clinic https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cancer/in-depth/cancer/art-20045046
• Nutricia https://nutricia-medical.ru/articles/nutritivnaya-podderzhka.html
• Comfer информационная площадка https://comfer.ru/caretips/nutritivnaya_podderzhka_onkologicheskikh_bolnykh/

Фото: storyset.com