Лучевая терапия

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) – это патологические новообразования, которые появляются вследствие неконтролируемого деления и роста клеток головного и спинного мозга.

Когда у ребенка диагностируют опухоль мозга, родители испытывают сильный стресс. Растерянность, страх, отсутствие информации, непонимание, как себя вести и что делать, усложняют и без того непростую ситуацию, в которой оказываются родители больного ребенка. Однако для борьбы с болезнью очень важны рациональный подход, уверенность и четкий план действий. Методы диагностики и лечения в онкологии постоянно совершенствуются. Современная медицина борется с опухолями мозга достаточно успешно – вылечиваются до 80 % детей. Для лечения опухолей головного и спинного мозга очень часто применяется лучевая терапия, которую также называют радиотерапией. Рассмотрим, что это за методика, как подготовиться к облучению, что происходит во время сеанса лучевой терапии и какие последствия возможны после лечения.

Что такое лучевая терапия и как она работает

Лучевая терапия – это метод лечения, при котором проникающая радиация, или ионизирующее излучение, оказывает разрушающее воздействие на клетки опухоли. Виды ионизирующего излучения могут быть разными: высокоэнергетические фотоны (рентгеновское излучение, гамма-излучение), электроны, протоны, нейтроны, тяжелые ионы. Для «доставки» пучков излучения к новообразованию чаще всего используются специальные аппараты – линейные ускорители, однако, в зависимости от применяемой методики лучевой терапии, могут быть выбраны иные способы. Радиоактивное излучение губительно действует на ДНК и другие жизненно важные структуры клеток, в результате чего останавливается процесс их деления. Клетки опухоли постепенно отмирают, а само новообразование разрушается.

При лучевой терапии радиация воздействует направленно – именно на участок, пораженный опухолью. Облучать весь организм, чтобы справиться с болезнью, не придется. Аппараты для радиотерапии, методы ее проведения, подготовки пациента постоянно совершенствуются, благодаря этому облучение становится все более высокоточным, с минимальным повреждением окружающих опухоль здоровых тканей.

В каких случаях назначается лучевая терапия опухолей головного и спинного мозга у детей

Лучевая терапия при опухолях ЦНС у детей может назначаться как единственный метод лечения, а также в сочетании с химиотерапией и/или хирургическим вмешательством. Облучение может проводиться до операции (предоперационная лучевая терапия) или после нее (постоперационная).

Лучевая терапия показана при различных видах опухолей центральной нервной системы. Принимая решение об ее необходимости, врач обязательно учитывает вид, размер и расположение новообразования, его биологические свойства, общее состояние здоровья ребенка и многие другие факторы.

Облучение может оказать отдаленные последствия на еще растущую и развивающуюся нервную систему, когнитивные способности (память, внимание, речь), рост ребенка, уровень гормонов. Врачи стремятся избежать этого негативного влияния, поэтому крайне редко назначают радиотерапию детям младше трех лет.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях мозга

При злокачественных новообразованиях ЦНС лучевая терапия является наиболее часто используемым методом лечения. Она показана как при невозможности хирургического удаления опухоли, так и после оперативного лечения для уничтожения остатков злокачественных клеток.

Лучевая терапия доброкачественных новообразований ЦНС

Радиотерапия также используется для лечения доброкачественных опухолей головного и спинного мозга. В основном она применяется, если новообразование невозможно удалить оперативным путем, а также для уменьшения его размеров, снижения риска сдавления жизненно важных органов.

Виды лучевой терапии при опухолях мозга

По источнику излучения лучевую терапию разделяют на естественную и искусственную. Естественная в качестве источников излучения использует химические радиоактивные элементы – кобальт, иод, иридий и т. д. При искусственной лучевой терапии применяются различные технические приспособления – ускорители элементарных частиц, протонов, электронов.

Существующие способы облучения головного и спинного мозга делятся на следующие группы:

• Наружная (дистанционная) лучевая терапия – источник излучения при этом виде радиотерапии располагается на некотором расстоянии от тела пациента. При дистанционной лучевой терапии облучение может быть локальным или более объемным (краниоспинальное облучение), когда воздействие идет на всю ЦНС (головной мозг, спинномозговой канал) либо на зоны поражения.
• Внутреннее облучение (контактная лучевая терапия):
  • Брахитерапия – высокоточная методика, при которой радиоактивный микроисточник (капсула, «зерно») внедряется в новообразование и разрушает его изнутри, либо размещается в полости пораженного опухолью органа.
  • Системная радионуклидная (радиоизотопная) терапия – радиофармпрепараты вводятся внутрь организма (через рот, внутривенно) и доставляются непосредственно к органам или опухолям-мишеням. Радионуклидная терапия является таргетной – она избирательно действует на опухоль и метастазы, минимально затрагивая здоровые ткани.

В большинстве случаев для радиотерапии головного и спинного мозга используется дистанционная лучевая терапия. Брахитерапия и радионуклидная терапия почти никогда не используются при лечении опухолей ЦНС.

Методики лучевой терапии опухолей ЦНС

Техники дистанционной лучевой терапии делятся на две большие группы: конвенциональную и конформную лучевую терапию.

Конвенциональная лучевая терапия

Конвенциональная лучевая терапия, которую также обозначают 2D RT (2D Radiation Therapy), сейчас для лечения онкологических больных практически не используется, ее вытеснили более современные, эффективные и безопасные методики. Основными недостатками 2D RT являются высокая лучевая нагрузка на окружающие опухоль здоровые ткани и возможность (скорее, неизбежность) их повреждения.

Конформная лучевая терапия

Благодаря развитию и совершенствованию технологий, диагностического и лечебного оборудования, появилась конформная (Conformal Radiation Therapy), лучевая терапия. Латинское слово Conformis означает «подобный», «сообразный», в названии методики оно отражает то, что форма облучаемого объема тканей максимально приближена к форме опухоли.

Существуют разные виды конформной лучевой терапии. Кратко расскажем о каждом из них.

3D CRT

В отличие от конвенциональной, для конформной лучевой терапии планирование площади и объема облучения выполняется в 3D-формате. Современные аппараты для проведения и планирования 3D CRT позволяют облучать опухоли любой формы, даже самой сложной, минимально выходя за их границы. Для пациентов это означает, что здоровые органы и ткани рядом с новообразованием меньше подвергаются лучевой нагрузке, радиотерапия переносится легче, реже возникают побочные эффекты.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT)

Современная методика радиотерапии, которая позволяет изменять интенсивность дозы. С помощью IMRT возможно проводить облучение сложных по форме опухолей, граничащих с критическими органами, обеспечивая минимальное лучевое воздействие на здоровые органы и ткани. Эта методика используется чаще всего и является более совершенной по сравнению с 3D CRT.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности мощности дозы в динамике, или объемно-модулированная лучевая терапия (VMAT)

Одна из наиболее передовых технологий конформной лучевой терапии, которая сочетает в себе ротационное облучение с изменением интенсивности внутри пучка во время сеанса радиотерапии. Применение VMAT существенно уменьшает лучевую нагрузку на органы риска (спинной мозг, зрительный нерв и т. д.).

Стереотаксическая лучевая терапия (SRT)

Применяется для терапии первой линии некоторых видов злокачественных опухолей и достаточно часто при локальных рецидивах, так как действует она более целенаправленно.

Стереотаксическая радиохирургия (SRS)

Несмотря на то, что в названии методики присутствует слово «хирургия», стандартного оперативного вмешательства она не предполагает. Это усовершенствованный способ лучевой терапии, при котором пучки лучей, находящиеся в разных плоскостях, наводятся на опухоль-мишень малого размера с применением специальной стереотаксической рамы (она применяется только для лечения опухолей головы) или термопластической маски. Стереотаксическая радиохирургия, за счет технических особенностей аппаратов, на которых она проводится, а также за счет того, что подводятся большие дозы облучения на малые объемы опухолевого поражения, всегда проводится за 1 сеанс. SRS часто применяется при доброкачественных новообразованиях головного мозга вместо традиционного хирургического лечения, а также при метастазировании в головной мозг других опухолей.

Томотерапия

Метод лучевой терапии, который выполняется на специализированном аппарате. Его преимущество – совмещение возможности радиотерапии с модуляцией интенсивности (IMRT) и высокого качества изображений, обеспечиваемого компьютерной томографией. Кроме того, аппарат для томотерапии может двигаться во время сеанса, а само облучение происходит по спирали – эти факторы позволяют облучать длинные участки (до 135 см), что очень важно, например, при краниоспинальном облучении.

Протонная терапия

Образование и ускорение протонов (положительно заряженных частиц) происходит в специальном устройстве – циклотроне или синхротроне. Затем созданный пучок протонов направляется к опухоли. Для изменения объема и формы протонного пучка, коррекции положения органа-мишени используются дополнительные устройства. Протонная терапия позволяет проводить облучение опухоли довольно высокой дозой излучения с минимальными побочными эффектами – основная масса энергии высвобождается внутри новообразования, не выходя за его границы. Это особенно важно при лечении детей, поскольку позволяет снизить лучевую нагрузку на растущие и развивающиеся ткани.

Существует два вида протонной терапии. Первый – протонная терапия с пассивным рассеиванием, где применяется статичное поле, а для модуляции используются индивидуально изготовленные специализированные болюсы. Это устаревшая технология и на сегодняшний день она не рекомендуется детям ввиду многих особенностей. Второй вид – протонная терапия с активным сканирующим пучком (pencil beam scanning, или сканирование карандашным пучком, PBS) – современная технология, используемая в детской практике.

Также можно услышать о перспективной терапии – флеш-терапии. Пока она полностью экспериментальная, ее эффективность и безопасность на сегодняшний день не подтверждены, идут исследования и накопление клинического опыта.

Ионная терапия

Методика, технологически сходная с протонной терапией. Для ионной терапии используются пучки ионов углерода. Ионы, как и протоны, ограниченно распространяются в тканях и избирательно действуют на клетки опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани. При этом ионная терапия имеет преимущества – пучки ионов менее рассеиваются в тканях, демонстрируют более высокую относительную биологическую эффективность, способны воздействовать на радиорезистентные опухоли, устойчивые к другим видам облучения. Эти преимущества позволяют сократить курс лечения по сравнению с протонной терапией (иногда достаточно даже одного сеанса), по максимуму щадить близлежащие здоровые ткани.

Выбор технологии облучения всегда обусловлен техническими возможностями отделения, опытом сотрудников, но самое главное – тем, какая технология в итоге лучше реализует дозное распределение (величину поглощенной дозы в облучаемом очаге, окружающих его тканях и органах, жизненно важных органах). Нередко разрабатывается несколько планов лучевой терапии, в том числе и с использованием разных методик облучения, и, в результате их сравнения, подбирается оптимальная.

Что происходит, когда назначается лучевая терапия

Стандартный алгоритм лечения, включающий предлучевую подготовку, непосредственно лучевую терапию и период наблюдения после нее, позволяет добиться максимальной эффективности лучевой терапии и уменьшить негативное влияние на организм.

Предлучевая подготовка

Разметка (предлучевая топометрия) и оконтурирование

Чтобы создать трехмерное изображение опухоли, точно отображающее ее форму и расположение в мозге, ребенку проводят топометрическую подготовку с использованием симулятора – компьютерного томографа, на котором установлен стол, аналогичный столу на ускорителе (плоский, с отверстиями для фиксации). Во время процедуры пациент укладывается на столе в том же положении, в котором он будет находиться во время облучения. Сохранять его ребенку помогают специальные фиксирующие приспособления. Для упрощения и ускорения позиционирования пациента на лечебном столе, на нем и/или фиксирующих приспособлениях могут нарисовать специальные метки (линии, крестики, точки). Они будут служить ориентиром для положения ребенка на каждом из последующих сеансов. Чтобы ребенок в момент разметки не двигался, ему могут выполнить легкую седацию – лекарственный сон в течение короткого времени.

Для облучения головного мозга используют специальную фиксирующую маску. Она изготавливается из термопластика, который в нагретом состоянии прикладывается к лицу и голове пациента и застывает, принимая их размер и форму. На всей поверхности маски имеются отверстия, в том числе для глаз, носа и рта, поэтому она не мешает дыханию, возможности видеть. Маска сохраняется в течение всего курса лучевой терапии. Во время сеанса она надевается на голову и фиксируется к столу, чтобы помочь ребенку сохранять неподвижное положение. При необходимости для пациента изготавливают матрас по индивидуальным меркам, на котором он будет находиться во время каждого сеанса радиотерапии.

Планирование

В планировании курса лучевой терапии, который, скорее всего, будет состоять из нескольких сеансов, принимает участие целая команда врачей – радиотерапевт, медицинские физики, дозиметристы, рентгенолог. Во время планирования определяется точная область облучения, рисуются все критические органы и ткани для их защиты, проводится расчет оптимального дозного распределения, чтобы клетки опухоли получили 100% дозу облучения, а критические органы и ткани – меньше, чем им позволено.

Подготовка ребенка и его семьи к проведению лучевой терапии

Перед началом курса ребенок и его родители встретятся с командой врачей, участвующих в лечении. Специалисты расскажут о том, как будут проходить сеансы, какой эффект ожидается от лечения, какие возможны побочные эффекты после курса лучевой терапии.

Иногда подготовить ребенка к лучевой терапии помогает специалист по адаптации, сотрудник психологической службы. Он в доступной форме расскажет о том, как будет проходить подготовка к лучевой терапии и само лечение, покажет ребенку аппарат и комнату, где будут проводиться сеансы. Если не планируется проведение седации, специалист расскажет о техниках релаксации, которые помогут сохранять неподвижность во время сеанса облучения.

Подростки, дети более старшего возраста могут самостоятельно изучить материалы, связанные с проведением лучевой терапии – буклеты, брошюры, памятки для пациентов в клинике, видеоматериалы на специализированных ресурсах. Возможно, они захотят сами задать интересующие их вопросы лечащему врачу – иногда ребенка волнует что-то, о чем не подумал или не догадался спросить взрослый. Поинтересуйтесь у ребенка – в какой форме ему удобнее получать информацию, скажите, что он всегда может обратиться к вам с вопросами – вы разберетесь вместе или обратитесь за помощью к специалисту.

Проведение сеанса лучевой терапии (лучевой этап)

Во время сеанса пациент лежит на столе. Лежать нужно неподвижно. В этом ему помогают фиксирующие приспособления, которые использовались при разметке. Совсем маленьким детям, которые не могут сохранять неподвижное положение, дают легкое седативное средство – это не полноценный наркоз, а непродолжительный сон под воздействием лекарственного вещества. Перед первым сеансом ребенку, уже лежащему на столе, сделают рентгеновский снимок, чтобы проконтролировать правильность его положения. С этой же целью снимки повторяют и в другие дни в процессе лечения.

Перед началом облучения персонал выходит из комнаты, но он наблюдает за ребенком из соседнего помещения, может разговаривать с ним. Во время сеанса пациент не будет испытывать каких-либо неприятных или болезненных ощущений. Скорее всего, будет слышен шум (легкое гудение) работающего аппарата. Если он пугает или отвлекает ребенка, ему могут предложить послушать сказки или любимую музыку. Длительность сеанса обычно не превышает 5-20 минут. Если лечение проходит амбулаторно, после окончания сеанса ребенок сможет вернуться домой. В случае применения седации нужно будет некоторое время провести под контролем медицинского персонала.

Сколько времени займет лечение

Длительность курса лучевой терапии определяется индивидуально. Обычно сеансы проходят пять дней в неделю с перерывом на выходные, а курс длится 4-8 недель. Длительность курса лучевой терапии зависит от гистологического типа опухоли, объема поражения и протокола лечения. Врач-радиотерапевт после консультации расскажет о том, какое количество сеансов будет у пациента и чем это обусловлено.

После курса лучевой терапии (постлучевой этап)

После заключительного сеанса доктор проведет беседу с ребенком и/или его родителями. Он еще раз напомнит, какие последствия могут возникнуть после курса лечения, как с ними справляться, какие общие рекомендации нужно соблюдать, в какие сроки необходимо пройти обследование и в чем оно будет заключаться. На этом этапе ребенку показана реабилитация. Какие мероприятия могут в нее войти, следует обсудить с лечащим врачом. Это зависит от состояния пациента, характера и выраженности побочных эффектов.

Побочные эффекты лучевой терапии головного и спинного мозга у детей

Облучение – сильное и эффективное средство, чтобы победить опухоль. Но из-за силы его воздействия, которая в какой-то мере распространяется и на здоровые ткани, и на организм в целом, возникают побочные эффекты лучевой терапии. Не нужно их пугаться, но стоит быть готовыми к появлению некоторых неприятных последствий.

Побочные эффекты радиотерапии разделяют на ранние (острая лучевая токсичность) и поздние (отдаленные). Ранние появляются уже в процессе лечения или в ближайшие дни и недели после его завершения. Поздние – развиваются через 3 и более месяца после окончания радиотерапии.

Часто встречающиеся ранние побочные эффекты:

• Лучевой дерматит – покраснение и/или потемнение кожи в области облучения, появление сухости, трещин, зуд, жжение. Кожу в зоне облучения необходимо защищать от солнца одеждой или головным убором, увлажнять косметическими средствами без активных ингредиентов или отдушек, можно использовать эмоленты, рекомендованные при атопическом дерматите. Если проявления лучевого дерматита достаточно сильные, врач может назначить лечебные мази.
• Выпадение волос в месте облучения или тотальная алопеция при облучении всего головного мозга. Если волосы выпали локально, в месте облучения, обычно через 3-4 месяца их рост восстанавливается. При тотальной алопеции, к сожалению, возможна полная потеря волос. Не обесценивайте переживания ребенка по поводу волос. Иногда, особенно для девочек, это может стать настоящей трагедией. Предложите вместе выбрать стильные головные уборы или парик – похожий на родные волосы либо, наоборот, кардинально меняющий внешность.
• Лучевой мукозит – эрозии и язвы на слизистых оболочках, при лучевой терапии области головы чаще поражается слизистая полости рта. Чтобы облегчить проявления этого состояния, рекомендуется не есть кислую, острую пищу, цитрусовые и другие кислые фрукты, пить больше жидкости (воды, несладких морсов, компота, некрепкого чая). Пища также не должна быть твердой, сухой, чтобы дополнительно не травмировать слизистую оболочку.
• Тошнота, рвота, отсутствие аппетита. При лучевой терапии важно не терять сильно вес, так как от него в том числе зависит доза облучения, но и заставлять ребенка есть тоже не нужно. Можно попробовать есть чаще, небольшими порциями, продукты, которые не вызывают отторжения. Иногда выходом могут стать детское питание, коктейли (протеиновые, молочные или со вкусами разной еды), специальное лечебное питание. Для устранения тошноты, рвоты, их уменьшения врач может назначить специальные препараты.
• Слабость, усталость даже при минимальных физических нагрузках, затруднение концентрации внимания, апатия, заторможенность. Усталость, достигающая своего пика на 1-2 неделе после завершения лечения – одна из характерных особенностей облучения головного мозга. Иногда ребенок может буквально спать сутками. Не стоит этого пугаться, но поставить в известность врача и получить его рекомендации все же нужно. Слабость и усталость являются следствием того, что организм направляет силы на восстановление здоровых клеток, поврежденных облучением, интоксикации, возникающей из-за разрушения клеток опухоли. Одна из рекомендаций при таком состоянии – пить достаточное количество чистой воды, т. к. гидратация ускоряет процесс восстановления.
• Эмоциональные расстройства – тревожность, тоска, подавленное состояние, депрессия. Справиться с тревогой, различными переживаниями до, во время и после лучевой терапии, принять и пережить эмоции поможет психолог. Конечно, вы, как родители, будете все время рядом, поддерживать ребенка, но иногда помощь профессионала необходима. Кроме того, психолог работает и с родителями.
• Изменения в анализах крови – снижение количества тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов, некоторые другие изменения. Сами цифры анализов могут ни о чем не говорить родителям или ребенку, но эти изменения вызывают неприятные последствия – кровотечения, анемию, слабость. Поэтому во время курса лучевой терапии и после нее врач назначает периодический контроль показателей крови. Важно вовремя сдавать анализы, а также выполнять все рекомендации доктора – минимизировать количество контактов, чтобы избежать инфекций, корректировать режим питания, принимать назначенные препараты для нормализации показателей.

Отдаленные последствия могут развиваться как через несколько месяцев, так и через несколько лет, по мере роста ребенка. Они в большей степени зависят от того, какая часть мозга была затронута в процессе облучения. К таким последствиям относится, в частности, нарушение когнитивных функций – задержка развития, ухудшение памяти, рассеянность, снижение работоспособности, трудности с обучением в школе. Также у детей могут наблюдаться задержка роста, физического развития, полового созревания, нарушение выработки гормонов.

Одним из отдаленных последствий нарушения гормонального фона являются проблемы с фертильностью. Возможно, сейчас это не покажется вам очень важным, однако стоит обсудить с врачом все возможные риски и варианты решения проблемы. Для подростков, уже достигших пубертата (половой зрелости) иногда предлагаются методы сохранения фертильности, например, криоконсервация яйцеклеток, тканей яичника, сперматозоидов. Однако большинство таких методов в стандарты медицинской помощи не входят и их применение следует обсуждать индивидуально.

Если лечение не принесло ожидаемого эффекта

Иногда лучевая терапия может не дать ожидаемого эффекта. Говорить о причинах неэффективности трудно – зачастую лучевая терапия применяется вместе с оперативным лечением, химиотерапией. Сложно сказать, какой именно из методов не сработал и почему.

Также существует возможность рецидива заболевания. К сожалению, так бывает, и ни одна схема лечения не дает 100 % гарантии выздоровления. Не стоит винить врачей, укорять себя, что вы сделали что-то не так, отчаиваться. Благодаря возможностям современной медицины шансы на выздоровление сохраняются.

Если облучение опухолей головного или спинного мозга применялось в качестве терапии первой линии и не оказало ожидаемого эффекта, лечащий врач вашего ребенка или команда врачей разработают и предложат варианты лечения второй линии, а при необходимости – третьей или четвертой. Терапия второй линии может включать в себя различные методы лечения (в том числе экспериментальные) – иммунотерапию, генную, ангиостатическую (для остановки роста сосудов, питающих опухоль), таргетированную терапию, а также участие в различных клинических исследованиях. Также возможно проведение повторной лучевой терапии, изменение объема и дозы облучения.

В этот момент важно поддержать ребенка. Поговорите с ним с учетом его возраста, эмоционального состояния, особенностей восприятия – расскажите, что еще предстоит сделать, что вы обязательно будете рядом и поддержите его на всем пути борьбы с болезнью.

Иногда бывает так, что все методы лечения неспособны справиться с болезнью. В этом случае лучевая терапия может применяться в качестве паллиативного лечения. Она поможет облегчить некоторые симптомы, сохранить качество жизни ребенка.

Источники:

1. Ion Therapy [Электронный ресурс] // Science Direct. – Режим доступа: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ion-therapy (дата обращения: 18.09.2023).
2. Key Statistics for Brain and Spinal Cord Tumors in Children [Электронныйресурс] // American Cancer Society. – Режимдоступа: https://www.cancer.org/cancer/types/brain-spinal-cord-tumors-children/about/key-statistics.html (дата обращения: 18.09.2023).
3. MSDManuals [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.msdmanuals.com/ (дата обращения: 18.09.2023).
4. Борисов И. В. Проблемы и перспективы ИТ в здравоохранении России: современные реалии / И.В. Борисов [и др.] // Медицина. – 2022. – № 10 (4). – С. 10-30.
5. Вахитов Х.М. Опухоли центральной нервной системы у детей: тренды последнего десятилетия / Х.М. Вахитов [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2020. - № 65 (5). – С. 135-138. – DOI: 10.21508/1027–4065–2020–65–5–135–138
6. Диникина Ю.В. Особенности новой классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021: взгляд клинициста / Ю.В. Диникина, М.Б. Белогурова // Российский журнал персонализированной медицины. – 2022. – № 2 (4). – С. 77-90. – DOI: 10.18705/2782-3806-2022-2-4-77-90.
7. Ефимова Л.Б. Что нужно знать пациенту при проведении лучевой терапии [Электронный ресурс] / Л.Б. Ефимова // RosOncoWeb. – Режим доступа: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/04/48.php (дата обращения: 18.09.2023).
8. Опухоли головного и спинного мозга у детей. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Рубрикатор клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/77_1 (дата обращения: 18.09.2023).
9. Первичные опухоли центральной нервной системы. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Рубрикатор клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации. – Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/578_1 (дата обращения: 18.09.2023).
10. Рыков М.Ю. Детская онкология / Рыков М.Ю. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 280 с.
11. Шишкина Е.В. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга у детей на примере Красноярска / Е.В. Шишкина [и др.] // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2019. – № 3 (11(I)). – С. 38-40.