10 вопросов о дексаметазоне при опухоли мозга: отвечает онколог

Дексаметазон — это глюкокортикостероид, синтетический гормон, похожий на те, что вырабатывает кора надпочечников человека. У него много полезных свойств: борется с воспалением и аллергией, помогает печени обезвреживать токсины. А еще влияет на обмен веществ и снижает активность клеток иммунной системы — например, чтобы помочь при аутоиммунном заболевании. 

Вместе с врачом-онкологом, химиотерапевтом Владиславом Евсеевым разобрали, зачем назначают дексаметазон при опухолях мозга, развивается ли от него зависимость и какие есть аналоги с более мягким действием.

Зачем принимать дексаметазон при опухоли мозга

Дексаметазон при химиотерапии и лучевой терапии используют не для повышения эффективности лечения, а для снижения выраженности побочных эффектов, особенно в случаях лимфом центральной нервной системы. Также он оказывает противоопухолевое действие, но это его неосновная функция.

Дексаметазон эффективно предотвращает тошноту и рвоту — частые побочные эффекты химиотерапии. Также он уменьшает воспаление, которое может возникать в результате лучевой терапии.

При опухолях головного мозга или метастазах в мозге дексаметазон уменьшает отек тканей, что снижает внутричерепное давление и облегчает некоторые симптомы, например тошноту, рвоту и сильную головную боль.

Как найти оптимальную дозу дексаметазона

Дексаметазон нужно принимать строго по назначению врача. Самолечение этим препаратом опасно. Только доктор может определить необходимую дозировку и продолжительность лечения, учитывая вид опухоли и состояние здоровья пациента.

Владислав Евсеев, врач-онколог, химиотерапевт:

— Дозировка зависит от целого ряда факторов: от состояния человека, показания, по поводу которого назначается препарат, и от того, получал ли пациент его ранее.

Если дексаметазон используют для профилактики тошноты и рвоты на фоне противоопухолевой терапии, дозы достаточно стандартные: существуют протоколы, в которых прописано, какая доза нужна для каждой схемы химиотерапии. Обычно в таких ситуациях они составляют 8–12 мг.

Когда дексаметазон назначают в качестве противоотечной терапии, выбор дозы становится более сложным, в том числе и потому, что не так много исследований, в которых пытались выяснить оптимальную дозу. Часто начинают с дозы 8 мг, и дальнейшую дозу подбирают в зависимости от достигнутого эффекта: если он недостаточен, могут увеличить до 12–16 мг. Более высокие дозы применяют достаточно редко.

Когда симптомы полностью прошли, врач может постепенно начать снижать дозу. Нельзя менять дозировку самостоятельно или резко прекращать прием препарата. Это может привести к таким побочным эффектам: одышке, отекам, тошноте, рвоте, сильной головной боли и помутнению зрения.

Но если на фоне терапии дексаметазоном возникают какие-то побочные эффекты, то это достаточно редко становится причиной для отмены этого препарата.

От чего зависит дозировка дексаметазона

Врач подбирает дозировку в зависимости от заболевания и его тяжести, а также индивидуальной реакции организма. Также специалист может корректировать дозировку в процессе лечения. 

Владислав Евсеев:

— Говоря именно про опухоль мозга, большинство исследований показали, что доза 4–8 мг в сутки обеспечивает такую же эффективность, как и 16 мг. Поэтому на практике врач обычно начинает с дозы 8 мг. Если эффект недостаточный, то есть неврологические симптомы не становятся менее выраженными, нет уменьшения головной боли и тошноты, специалист может увеличить дозу до 12–16 мг. Дозы выше 20 мг назначают крайне редко.

Продолжительность лечения тоже влияет на дозировку: чем дольше лечение, тем она меньше. Как правило, вес и возраст пациента не влияют на дозировку, но врач может их учитывать, особенно если препарат назначается ребенку.

Одинаково ли действует дексаметазон в таблетках и в виде инъекций

Действие дексаметазона в таблетках и уколах одинаковое. Главное отличие — в скорости наступления эффекта.

Дексаметазон в уколах действует быстрее, так как препарат попадает непосредственно в кровоток. А в таблетках медленнее, поскольку препарат всасывается в желудочно-кишечном тракте и только потом попадает в кровоток. Таблетки обычно применяют во время длительного лечения, когда немедленный эффект не нужен.

Владислав Евсеев:

— Дексаметазон в виде уколов действует быстрее. Обычно его назначают, когда нужно быстро снять симптомы. Поэтому препарат могут вводить внутримышечно или внутривенно, а затем переходить на таблетки. 

Если пациент постоянно испытывает тошноту и рвоту и ему сложно принимать таблетки, то препарат тоже назначают в виде внутримышечных или внутривенных введений.

Влияет ли дексаметазон на эффективность лучевой и химиотерапии

Владислав Евсеев:

— Некоторые исследования показывают, что прием дексаметазона при опухоли связан со снижением эффективности лечения и ухудшением прогноза для таких пациентов. Но взаимосвязь между приемом дексаметазона и плохим прогнозом не прямая, то есть препарат нельзя назвать причиной снижения эффективности терапии. 

Дело в том, что врачи обычно назначают дексаметазон тем пациентам, у которых выраженные симптомы, большой размер опухоли или новообразование находится в той части мозга, откуда его трудно полностью удалить. И поскольку состояние таких пациентов изначально тяжелее, то и результат лечения у них, к сожалению, часто менее благоприятный.

Конечно, полностью исключить, что дексаметазон сам по себе как-то влияет на эффективность, нельзя, но главная причина, вероятно, в изначальной тяжести заболевания.

Влияет ли дексаметазон на результаты МРТ и ПЭТ-исследований

Дексаметазон сам по себе не влияет на качество изображений при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Он не искажает сигналы и не создает артефактов на изображениях.

Однако дексаметазон может оказывать косвенное влияние на результаты исследования:

• При опухолях головного мозга дексаметазон способствует уменьшению отека тканей. Это может привести к визуальному уменьшению опухоли на МРТ-изображении, что затрудняет оценку ее истинных размеров и динамики роста.
• Дексаметазон обладает противовоспалительным действием, что может снизить метаболическую активность в области воспаления при ПЭТ. Это способно повлиять на интерпретацию результатов, особенно при оценке эффективности лечения.
• Дексаметазон может повышать уровень глюкозы в крови. Это способно сказаться на ПЭТ с использованием фтордезоксиглюкозы (ФДГ) и привести к ложноположительным или ложноотрицательным результатам.

Поэтому сообщите врачу, проводящему МРТ и ПЭТ, о приеме дексаметазона. Самостоятельно прекращать прием дексаметазона перед МРТ или ПЭТ-исследованием нельзя. При необходимости это решение принимает лечащий онколог, который заранее сообщит об этом пациенту.

Есть ли лекарства и продукты, которые нельзя употреблять на фоне приема дексаметазона

Дексаметазон может взаимодействовать со многими лекарствами, витаминами и растительными добавками. Поэтому заранее выпишите все средства, которые принимаете, и расскажите о них лечащему онкологу. Некоторые из них могут снизить эффективность дексаметазона или в сочетании с глюкокортикостероидом вызвать неприятные побочные эффекты.

Вот список лекарств, которые могут взаимодействовать с дексаметазоном. Об их приеме важно сообщить врачу:

• антибиотики и противогрибковые препараты;
• противозачаточные и гормональные (левотироксин) препараты;
• инсулин и лекарства от диабета;
• лекарства от болезни Паркинсона и деменции;
• разжижители крови, например варфарин, апиксабан;
• мочегонные — фуросемид;
• бета-блокаторы — метопролол;
• анксиолитики — алпразолам;
• лекарства от бронхиальной астмы, например монтелукаст
• противовоспалительные препараты, например аспирин, ибупрофен, напроксен.

Дексаметазон может взаимодействовать с алкоголем и некоторыми продуктами, поэтому нужно быть внимательным к своему питанию и образу жизни во время лечения. Например, сочетание дексаметазона с алкоголем может повысить артериальное давление.

Дексаметазон способен задерживать жидкости и повышать уровень холестерина и других жиров в крови. Поэтому во время лечения рекомендуется ограничить потребление соли и жирной пищи. Также питание должно быть богато белками и витаминами.

Владислав Евсеев:

— Во время приема дексаметазона может повышаться аппетит. Поэтому нужно следить за калорийностью рациона и составлять план питания. Есть предположение, что стоит ограничить потребление жиров до 30% от общей калорийности рациона. Если возникают проблемы с повышением уровня глюкозы на фоне приема дексаметазона, то стоит несколько ограничить потребление быстрых углеводов, например шоколада.

Подробнее о питании при опухоли мозга мы писали в этой статье.

Можно ли использовать дексаметазон при судорожных приступах

Есть мнение, что дексаметазон можно использовать в качестве экстренной помощи во время приступа. Сам по себе дексаметазон не считается антиконвульсантом. Но, по результатам исследований, поможет снять приступ, если он вызван отеком или воспалением в мозге.

Владислав Евсеев:

— Сам по себе дексаметазон для коррекции эпилептических приступов при опухолях головного мозга не используют. Обычно назначают антиконвульсанты, то есть противосудорожные препараты. Но дексаметазон зачастую назначается дополнительно, чтобы снять отек и уменьшить вероятность повторных судорог.

Чем можно заменить дексаметазон

Есть и другие глюкокортикостероиды, которые используют вместо дексаметазона. Выбор конкретного препарата зависит от вида опухоли и индивидуальных особенностей пациента. Крайне редко врач может назначить, например, преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон. Но сказать, что какой-то аналог дексаметазона имеет меньше побочных эффектов, нельзя. У всех глюкокортикостероидов схожие побочные действия. 

Владислав Евсеев:

— Дексаметазон считается наиболее предпочтительным препаратом. Связано это с его длительным временем действия и режимом введения один раз в день. 

Кроме того, дексаметазон реже приводит к «минералокортикоидным эффектам», то есть к электролитным изменениям. Дело в том, что кортикостероиды могут усиливать выведение из организма калия и задерживать натрий. Но выраженность этого эффекта у разных препаратов разная. У дексаметазона она наиболее низкая, что положительно сказывается на безопасности его применения у пациентов с опухолями головного мозга. Поэтому преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон назначают достаточно редко.

В сети можно часто встретить информацию, что босвеллия якобы может частично заменить дексаметазон. Это растительный препарат, который так же, как и глюкокортикостероиды, может бороться с воспалением. Однако нам не удалось найти качественных исследований, которые бы подтвердили, что босвеллия способна полностью заменить дексаметазон.

Как проверяют работу надпочечников после отмены дексаметазона

Для этого измеряют уровень гормонов АКТГ и кортизола в крови, но только в случае, если есть симптомы надпочечниковой недостаточности. Например, постоянная утомляемость и слабость, головокружение при резкой смене положения тела, обмороки, тошнота, рвота, боли в животе, понос или чередование с запором. 

Анализы нужно сдать утром натощак, спустя сутки после последнего приема дексаметазона. 

Если уровень кортизола составляет меньше 100 нмоль/л, то возможна надпочечниковая недостаточность. Если больше 400 нмоль/л — надпочечниковая недостаточность маловероятна. При уровне кортизола от 100 до 400 нмоль/л проводят дополнительные тесты. Проба с инсулиновой гипогликемией, или инсулинотолерантный тест (ИТТ), — один из надежных методов оценки функции гипофиза вырабатывать АКТГ и гормона роста. Если у пациента есть противопоказания к ИТТ, то врач назначит пробу с глюкагоном.

Как «уйти» с дексаметазона

Схему ухода с дексаметазона подскажет лечащий онколог. Она зависит от продолжительности приема препарата и его дозировки. 

Владислав Евсеев:

— Дополнительных препаратов для снижения дозы, чтобы сделать отмену более мягкой, нет. 

Основное — во время снижения дозы постоянно следят за неврологическими симптомами. Важно, чтобы во время отмены препарата они не усиливались или не возвращались. Если такое возникает, то это повод повысить дозу обратно.

Пример схемы «ухода» с дексаметазона:

Быстрая отмена	Медленная отмена
По 4 мг два раза в день: через 4–7 дней дозу можно уменьшить. 4 мг один раз в день: через 4–7 дней дозу можно уменьшить. 2 мг один раз в день: через 4–7 дней дозу можно уменьшить. 1 мг один раз в день: через 4–7 дней прием препарата можно прекратить после консультации с врачом.	По 4 мг два раза в день: через 7 дней дозу можно уменьшить. 4 мг один раз в день: через 7 дней дозу можно уменьшить. 2 мг один раз в день: через 14 дней дозу можно уменьшить. 1 мг один раз в день: через 14 дней дозу можно снизить до 0,5 мг один раз в день. через 14 дней нужно проконсультироваться с врачом, чтобы узнать, можно ли отменить препарат.

Общие принципы снижения дозировки дексаметазона такие:

• Постепенность. Дозировку снижают постепенно, небольшими шагами.
• Регулярность. Снижение дозы происходит по определенному графику, который устанавливает врач.
• Контроль. Во время снижения дозы врач контролирует состояние пациента и уровень кортизола в крови.
• Возможные корректировки. При появлении симптомов отмены, например усталости, слабости, тошноты, боли в мышцах и суставах, головокружения и снижения аппетита, врач может временно замедлить снижение дозы или даже, наоборот, немного ее увеличить.