Медуллобластома

Что такое медуллобластома

Медуллобластома — одна из наиболее распространенных опухолей головного мозга у детей. Злокачественное новообразование чаще всего располагается в черве мозжечка и четвертом желудочке.

Через ликвор злокачественные клетки могут попасть в другие отделы центральной нервной системы (ЦНС), например ствол мозга. Почти у 30% детей диагноз ставят, когда медуллобластома уже распространилась в другие участки головного и спинного мозга, то есть метастазировала.

Медуллобластома редко распространяется за пределы ЦНС. Но если такое происходит, то метастазы скорее всего будут в костях. Также опухолевые клетки могут обнаружить в костном мозге, лимфатических узлах и легких. 

Медуллобластома имеет два пика заболеваемости: в три-четыре года и в шесть-восемь лет. Реже опухоль встречается у младенцев и подростков. Заболевают, в основном, мальчики: примерно в два раза чаще, чем девочки.

Причины развития медуллобластомы у ребенка

Медуллобластома — это эмбриональная опухоль. Это означает, что она развивается из незрелых и недифференцированных эмбриональных клеток.

Эмбриональные клетки, как выпускники, могут «поступить» в институт после окончания школы. В организме это называется дифференцировкой: когда клетки развиваются в специализированные и в будущем могут стать любой тканью в организме.

Но иногда выпускники не сдают экзамены и остаются на второй год. Так и некоторые эмбриональные клетки: «застревают» на своем этапе развития и под влиянием неизвестных факторов превращаются в злокачественные. Почему так происходит, пока неясно.

Однако есть ряд наследственных заболеваний, которые повышают риск развития медуллобластомы, например синдром Тюрко, синдром Горлина, анемия Фанкони, синдром Рубинштейна-Тейби и синдром Ли-Фраумени. Подчеркнем, что не у каждого ребенка с наследственным синдромом развивается медуллобластома. Такое бывает примерно в 5% случаев.

Симптомы медуллобластомы у ребенка

Большинство проявлений медуллобластомы неспецифичные. Это значит, что они могут наблюдаться как при других детских опухолях, так и при менее серьезных заболеваниях. Но если родители или другие близкие заметили, что состояние ребенка изменилось, нужно обратиться к педиатру.

Основные проявления медуллобластомы связаны с повышением внутричерепного давления из-за нарушения циркуляции ликвора и отличаются в зависимости от возраста ребенка. Симптомы развиваются довольно быстро, примерно в течение одного-трех месяцев.

У младенцев ранними симптомами могут быть:

• увеличение окружности головы;
• выбухание большого родничка;
• расхождение швов костей черепа;
• наклонение головы в сторону или назад;
• усиление срыгиваний;
• рвота «фонтаном»;
• вялость, сонливость, раздражительность;
• регресс приобретенных навыков, например ребенок разучился переворачиваться или стоять.

Также может наблюдаться повышенная возбудимость: малыш дольше плачет или капризничает, ему нужно больше времени, чтобы успокоиться.

У детей более старшего возраста наблюдаются:

• утренняя головная боль, тошнота, рвота;
• головокружение;
• двоение в глазах;
• нистагм — непроизвольные движения (дрожание) глаз;
• ограничение движений глазных яблок — ребенок не может повернуть глаза вправо или влево, посмотреть наверх или вниз;
• нарушения равновесия и координации — ребенок часто падает на спину, походка становится шаткой или неуклюжей.

Еще родители могут заметить изменения аппетита и поведения, например ребенок резко становится замкнутым, перестает общаться с близкими или друзьями.

Диагностика медуллобластомы у ребенка

Диагностика медуллобластомы проходит в два этапа: до и после операции.

До операции проводят МРТ-исследование головного и спинного мозга с контрастированием, чтобы оценить объем хирургического вмешательства. Также ребенка осматривают эндокринолог, офтальмолог, оториноларинголог и невролог.

В первые 24-72 часа после операции выполняют:

• МРТ головного мозга с контрастом, чтобы удостовериться в том, что опухоль полностью удалили. Если нейрохирурги смогли удалить только часть новообразования, то снимки покажут степень распространения медуллобластомы.
• МРТ спинного мозга с контрастом, чтобы узнать, есть ли метастазирование. Можно не повторять, если было выполнено до операции.

На 10-14 сутки после операции врачи выполняют пункцию спинномозговой жидкости, чтобы узнать, есть ли в ликворе опухолевые клетки.

Чтобы определить гистологический тип медуллобластомы, изучают образец опухоли, который получают во время операции. После чего врач смотрит под микроскопом, из каких клеток состоит новообразование.

В зависимости от вида опухолевых клеток выделяют четыре типа медуллобластомы:

• «классическая» медуллобластома — встречается примерно в 80% случаев. Опухоль состоит из мелких клеток круглой формы;
• крупноклеточная анапластическая медуллобластома содержит клетки неправильной формы с крупными ядрами;
• нодулярная или десмопластическая медуллобластома — чаще наблюдается у младенцев, представлена плотно сгруппированными клетками, которые чередуются круглыми узелками;
• медуллобластома с обширной узловатостью (MBEN) отличается большим количеством узелков.

Во время молекулярно-биологического исследования определяют молекулярный тип опухоли, который зависит от наличия определенных изменений в хромосомах.

Различают четыре молекулярных вида медуллобластомы:

• SHH — встречаются примерно в 20-25% случаев, чаще у детей младше трех-четырех или пациентов старше 16 лет.
• WNT — развиваются в 10-15% случаев, чаще встречается у детей старше трех лет. WNT-медуллобластомы редко метастазируют и имеют благоприятный прогноз.
• Группы 3 — встречается только у маленьких детей и метастазирует в 45-50% случаев.
• Группа 4 — самый распространенный тип, который встречается в 35% случаев. Медуллобластомой группы 4 чаще заболевают подростки, причем мальчики в три раза чаще девочек.

Врачу важно знать молекулярный и гистологический типы медуллобластомы, чтобы спланировать лечение и поговорить с родителями о возможном развитии заболевания.

Лечение медуллобластомы у детей

Первый этап лечения медуллобластомы — нейрохирургическая операция, во время которой врачи стараются удалить опухоль полностью. Но это не всегда получается.

Если новообразование распространяется на ствол мозга, нейрохирурги не могут полностью удалить опухоль из-за риска осложнений. Например, нарушения дыхания и глотания.

Также полностью удалить медуллобластому не получится, если основная часть опухоли находится в области мосто-мозжечкового угла. Это пространство между продолговатым мозгом, мозжечком и Варолиевым мостом.

Если новообразование нельзя удалить полностью, нейрохирурги выполняют субтотальную или частичную резекцию. При этом состояние ребенка улучшается даже в результате неполного удаления.

Дело в том, что основные симптомы медуллобластомы развиваются из-за нарушения циркуляции ликвора. Если удалить участки опухоли, которые сдавливают области, по которым он течет, внутричерепное давление снизится. И ребенка не будут беспокоить головная боль, тошнота и рвота.

Но иногда удаления опухоли недостаточно, чтобы восстановить циркуляцию ликвора. В этом случае врачи выполняют шунтирующие операции — «строят» обходные пути для оттока спинномозговой жидкости.

Какое лечение порекомендует врач после операции, зависит от выбранного протокола, возраста ребенка, его самочувствия и распространенности опухоли.

Подчеркнем, что лечение необходимо начинать в первые 28 дней после хирургического удаления медуллобластомы.

Помогаем разобраться

Лучевую терапию проводят в два этапа. Во время краниоспинального этапа облучают весь головной и спинной мозг, а при локальном — только участок с опухолью. Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией.

Химиотерапия также имеет несколько видов. Индукционный курс нужен, чтобы уменьшить размер опухоли и оценить, как ребенок реагирует на химиотерапию. Поддерживающий курс применяют для усиления эффекта от предыдущего лечения.

Обычно химиотерапевтические препараты при лечении медуллобластомы вводят внутривенно. Но иногда лекарства доставляют прямо в мозг, а именно в желудочки. Такой способ называется интравентрикулярным.

Интравентрикулярно могут вводить метотрексат — препарат, который замедляет или полностью прекращает рост опухолевых клеток. Чтобы доставить препарат в желудочки мозга используют резервуар Оммайя, который устанавливают во время операции. 

Какие осложнения медуллобластомы могут возникнуть у ребенка после лечения

К сожалению, после любой медицинской процедуры могут развиться осложнения. При лечении медуллобластомы они могут возникнуть после операции, лучевой и химиотерапии.

После операции у ребенка могут развиться:

• гематома — полость в головном мозге, заполненная кровью. Удаляют обычно хирургически;
• острая гидроцефалия — возникает из-за нарушения оттока ликвора или отека мозжечка. В этом случае врачи используют комплексный подход: назначают лекарственные препараты и, при необходимости, проводят шунтирующие операции;
• бактериальный менингит — воспаление оболочек головного мозга. В этом случае порекомендуют курс антибиотиков;
• травма черепных нервов — может привести к нарушению слуха, речи или мимики. Обычно с этими нарушениями помогает справиться команда реабилитологов;
• трудности с глотанием, нарушение равновесия, двоение в глазах. В этом случае пациенту поможет команда реабилитологов и неврологов.

В первые четыре дня после операции может возникнуть так называемый синдром мозжечкового мутизма. У ребенка пропадает речь, хотя плач и смех сохраняются, наблюдаются мышечная слабость, нарушения координации и равновесия, а также развиваются психические расстройства, например панические атаки.

Мутизм, как правило, проходит в течение нескольких недель. Но иногда может сохраняться более длительное время. Поэтому после операции нужно проконсультироваться с нейропсихологом или неврологом. Специалист проведет нейропсихологическое тестирование и по его результатам даст рекомендации, которые помогут улучшить состояние ребенка.

Во время лучевой и химиотерапии могут быть:

• тошнота, рвота;
• выпадение волос;
• аллергические реакции;
• нарушения в работе органов, например печени, почек, сердца, мочевого пузыря;
• судороги;
• инфекции;
• чувства онемения, жжения, мурашек, покалывания в разных участках тела;
• мышечная слабость, снижение чувствительности ладоней и стоп;
• усталость, сонливость.

После завершения лечения у ребенка могут наблюдаться нарушения в росте и развитии костей скелета, работе внутренних органов и когнитивные изменения, например проблемы с запоминанием и анализом информации. В течение жизни у пациента иногда возникают сложности в сексуальной сфере и при планировании беременности.

Какой прогноз при медуллобластоме и может ли быть рецидив

Шансы на выздоровление называются прогнозом. Он зависит от многих факторов, например возраста ребенка, молекулярного и гистологического вида медуллобластомы, наличия метастазов и результатов проведенного лечения.

Родителям и другим близким ребенка бывает нелегко читать о прогнозе выживаемости. Отметим, что данные статистики не могут точно предсказать, что произойдет с конкретным ребенком. В этом случае стоит спросить об этом лечащего врача. Он сможет оценить шансы на выздоровление с учетом особенностей развития опухоли и ее реакции на лечение. 

В зависимости от молекулярного типа опухоли прогноз различается:

• пятилетняя выживаемость при WNT медуллобластоме составляет больше 90%;
• SHH-типе и группе 4 — 75%;
• группе 3 — около 50%.

Среди факторов, которые влияют на неблагоприятный прогноз, относят возраст ребенка менее трех лет, большой остаточный объем опухоли после удаления и наличие метастазов. 

Когда заболевание возвращается, врачи называют это рецидивом. При рецидиве медуллобластома часто протекает без симптомов. Поэтому обнаружить повторный рост опухоли помогают МРТ и регулярное обследование у нейроонколога и невролога. 

История пациента с медуллобластомой у ребенка: случай из практики врача

Светлана Кулева, заведующая детским онкологическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, заведующая кафедрой онкологии, детской онкологии и лучевой терапии СПбГПМУ, главный внештатный детский специалист онколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, доцент, д.м.н.:

— В возрасте 13 лет у Ивана (имя изменено) появилось головокружение. Через две недели к этому симптому присоединились утренние тошнота и рвота, приносящая облегчение, а также головные боли. Педиатр расценила это как проявления нейроциркуляторной дистонии, и около месяца подросток наблюдался у невролога. 

Только через месяц Ване выполнили МРТ головного мозга, на которой выявили новообразование червя и левого полушария мозжечка. Заболевание осложнялось гидроцефалией, которая и вызывала такие мучительные симптомы. 

В тяжелом состоянии мальчик поступил в РНХИ им. А. Л. Поленова, где сначала ему выполнили ликворошунтирующую операцию, а затем удалили опухоль червя и левого полушария мозжечка. В результате гистологического исследования у мальчика была десмопластическая/нодулярная медуллобластома, WHO grade IV.

Началось длительное и сложное лечение, которое осложнилось ишемическими изменениями в головном мозге и судорогами. 

Через какое-то время мы обнаружили, что опухоль распространилась по оболочкам спинного мозга. Это случилось тогда, когда все мы думали, что лечение уже закончилось.

И только спустя два года у нас все получилось. Прошло семь лет после завершения лечения и Ване уже 22 года. Все у него хорошо. Эта счастливая история с замечательным продолжением. 

Источники:

• Childhood Medulloblastoma https://www.neurosurgery.columbia.edu/patient-care/conditions/childhood-medulloblastom
• Medulloblastoma https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/childrens-cancer/brain-tumours/types/medulloblastoma
• Клинические рекомендации. Лечение медуллобластом у детей старше четырех лет https://ruans.org/Text/Guidelines/children_medulloblastomas.pdf
• Complications of Therapies for Medulloblastomas in Children https://ispn.guide/tumors-of-the-nervous-system-in-children/infratentorial-tumors-in-children/medull...

Обложка: ru.freepik.com