Эпендимома

Эпендимома у детей относится к редким, но непростым опухолям центральной нервной системы. Часто она возникает рядом с зонами мозга, отвечающими за движение, чувствительность, дыхание и другие важные функции организма.

В этой статье разберем, почему возникает эпендимома, какие у нее признаки, как врачи ставят диагноз и какие методы лечения используют. Отдельно рассмотрим прогноз, риск рецидива и возможных последствиях терапии. А также поделимся историей пациента из практики врача.

Что такое эпендимома

Эпендимома — это опухоль центральной нервной системы (ЦНС), которая растет из эпендимальных клеток. Они выстилают желудочки мозга и центральный канал спинного мозга. У детей эпендимомы составляют около 5–10% всех опухолей ЦНС. Чаще всего встречаются в первые 4–7 лет жизни, однако могут возникать в любом возрасте.

Почему возникает эпендимома

Как и для подавляющего большинства опухолей мозга, точные причины возникновения эпендимом неизвестны. Однако некоторые генетические заболевания повышают риск их развития:

• нейрофиброматоз 2 типа;
• семейный аденоматозный полипоз, который характеризуется появлением множественных (от десятков до нескольких тысяч) аденоматозных полипов в толстой кишке;
• синдромом множественной эндокринной неоплазии 1 типа, которое вызывает образование опухолей или гиперплазию в нескольких железах внутренней секреции.

Где возникает эпендимома

Эпендимомы могут развиваться в разных областях центральной нервной системы.

- Головной мозг. В подавляющем большинстве случаев эпендимомы возникают в головном мозге — примерно у 90% пациентов. Самые распространенная локализация —  стенки IV желудочка в задней черепной ямке (инфратенториальные эпендимомы). Остальные могут развивать в других отделах головного мозга (супратенториальные эпендимомы).

- Спинной мозг. Примерно 10% эпендимом локализуются в спинном мозге, которые называются спинальными эпендимомами. Их определяют по уровню позвоночника: шейный, грудной или пояснично-крестцовый отдел (включая область конуса спинного мозга, конского хвоста и конечной нити). У взрослых спинальные эпендимомы чаще встречаются в шейном и шейно-грудном отделах. Отдельный вариант — миксопапиллярная эпендимома, которая преимущественно растет в пояснично-крестцовой зоне, рядом с конским хвостом и конечной нитью.

Классификация эпендимом

Современная классификация опухолей ЦНС ВОЗ 2021 делит эпендимальные опухоли на пять основных типов: три по локализации, далее подразделяющиеся по молекулярным характеристикам, и два других специфических типа:

1. Супратенториальные эпендимомы (выше намета мозжечка):

• супратенториальная эпендимома, ZFTA-положительная по слиянию генов;
• супратенториальная эпендимома, YAP1-положительная по слиянию генов.

2. Эпендимомы задней черепной ямки (инфратенториальные):

• эпендимома задней черепной ямки, группа PFA;
• эпендимома задней черепной ямки, группа PFB.

3. Спинальные эпендимомы:

• спинальная эпендимома;
• спинальная эпендимома с амплификацией MYCN.

4. Миксопапиллярная эпендимома — чаще в пояснично-крестцовой зоне; по современной классификации относится к второй степени злокачественности (Grade 2).

5. Субэпендимома — обычно медленно растущая опухоль низкой степени злокачественности (Grade 1).

Какие признаки эпендимомы

Частые признаки эпендимомы головного мозга:

• головная боль, особенно утром;
• тошнота и рвота;
• сонливость, вялость;
• нарушение равновесия, шаткость походки;
• двоение в глазах;
• ухудшение зрения;
• судороги, особенно при супратенториальной опухоли;
• увеличение окружности головы у маленьких детей;
• раздражительность, задержка развития у детей.

При эпендимомах спинного мозга возможны:

• боль в спине;
• слабость в ногах или руках;
• онемение в конечностях;
• нарушение чувствительности;
• проблемы с мочеиспусканием и стулом;
• скованность, изменение походки.

Диагностика эпендимомы

Диагностика — важный этап борьбы с эпендимомой. Она помогает не только обнаружить опухоль, но и понять ее размер, расположение, воздействие на головной или спинной мозг. По результатам обследований врачи выбирают тактику лечения: операцию, лучевую терапию, наблюдение или другие методы. После основной терапии диагностику продолжают: с ее помощью оценивают эффективность лечения и вовремя замечают возможный рецидив.

Диагностика строится по шагам:

1. Консультация врача. Если появляются тревожные симптомы, можно обратиться к педиатру, терапевту или неврологу. Врач уточняет жалобы, проводит осмотр и оценивает зрение, координацию, силу, чувствительность, рефлексы, походку. Если есть подозрение на опухоль, пациента направляют к онкологу.

2. Аппаратная диагностика. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастом — основной метод диагностики, ее проводят только по назначению лечащего врача. Делают МРТ головного или спинного мозга. При подтвержденной эпендимоме часто проверяют всю центральную нервную систему, потому что опухоль может распространяться по спинномозговой жидкости. Компьютерную томографию (КТ) используют выборочно: если нужно быстро увидеть гидроцефалию, кровоизлияние или давление опухоли на структуры мозга. 

3. Операция и анализ ткани. Окончательный диагноз ставят после удаления опухоли или биопсии. Патолог в лаборатории изучает опухоль под микроскопом.

4. Молекулярные исследования. Помогают отличить один тип эпендимомы от другого. Обязательны для определения прогноза и интенсивности терапии.

5. Исследование спинномозговой жидкости. Спинномозговая пункция входит в первичную диагностику эпендимом. При обнаружении опухолевых клеток, даже если на МРТ нет поражения спинного мозга, предусматривается проведение краниоспинальное облучение (КСО).

   
   

Лечение эпендимомы

Выбор лечения зависит от разных факторов: где находится опухоль, какой у нее размер, можно ли удалить ее безопасно, какой у нее тип, степень злокачественности (Grade), молекулярный профиль, есть ли остаточная опухоль после операции, а также от возраста пациента и его общего состояния. Врачи ориентируются на клинические рекомендации, но окончательное решение принимают индивидуально. Основные варианты лечения описаны ниже.

Операция

Цель — удалить опухоль полностью, но без повреждения жизненно важных зон и сохранить высокое качество жизни пациента насколько это возможно. Это особенно сложно, если опухоль находится в 4-м желудочке, рядом со стволом мозга и черепными нервами. 

Лучевая терапия

Облучение часто назначают после операции, особенно если:

• опухоль удалена не полностью;
• это злокачественная форма;
• есть Grade 3;
• есть распространение по ликвору (спинномозговой жидкости);
• высокий риск рецидива по молекулярным признакам.

Как стандартная лучевая терапия, так и протонная лучевая терапия демонстрируют одинаково высокую эффективность в лечении эпендимом. Однако в некоторых случаях при лечении детей с этим видом опухоли специалисты делают выбор в пользу протонов. Они действуют более прицельно и снижают риск повреждения окружающих здоровых тканей развивающегося мозга.

Химиотерапия

Химиотерапия при эпендимоме назначается индивидуально. Ее используют в отдельных ситуациях, например:

• у маленьких детей, до года-полутора лет, чтобы отсрочить облучение;
• после частичного хирургического удаления опухоли;
• при рецидиве;
• если операцию и лучевую терапию провести нельзя или их недостаточно.

Поддерживающее лечение

Если опухоль мешает оттоку ликвора, развивается гидроцефалия. Тогда могут понадобиться дренирование, шунт или эндоскопическая операция.

Какой прогноз при эпендимоме и может ли случиться рецидив

Прогноз при эпендимоме зависит от типа опухоли, ее расположения, генетических изменений и объема операции. По данным исследований, общая пятилетняя выживаемость при эпендимомах сильно различается и составляет до 64%.

Главный фактор прогноза — удалось ли удалить опухоль полностью. Если новообразование удалено полностью шансы на контроль болезни выше. Если часть эпендимомы осталась, риск прогрессирования и рецидива заметно растет.

Рецидив возможен. Чаще он случается при неблагоприятных признаках:

• неполное удаление опухоли;
• расположение в задней черепной ямке или в полушариях головного мозга;
• метастазы или распространение по оболочкам головного мозга и спинного мозга;
• возраст до четырех лет;
• опухоль третьей степени злокачественности (Grade 3);
• неблагоприятные молекулярные варианты: группа PFA, ZFTA fusion-позитивная группа, спинальная эпендимома с амплификацией MYCN.

Более благоприятный прогноз связан с другими признаками:

• полное удаление опухоли;
• расположение в спинном мозге;
• возраст ребенка старше четырех лет;
• отсутствие метастазов;
• молекулярные варианты PFB и YAP1 fusion-позитивная группа.

Важно отметить, что возраст сам по себе не всегда определяет прогноз. Раньше дети младше трех лет считались группой высокого риска, в том числе потому, что им часто откладывали лучевую терапию. В некоторых исследованиях детям старше одного года после полной или почти полной резекции проводили раннюю послеоперационную лучевую терапию. А пятилетняя выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость существенно не отличались у детей одного–трех лет и у пациентов 3–21 года.

История пациента с эпендимомой: случай из практики врача

Игорь Долгополов, онколог, заведующий кафедрой онкологии, гематологии и лучевой терапии Медицинской высшей школы (института) ФГБОУ ВО РГСУ, д.м.н., профессор:

— Родители мальчика шести лет обратились к неврологу из-за нарастающей головной боли и рвоты у ребенка. Симптомы сохранялись два месяца. Лечение от головной боли не помогало.

Затем состояние мальчика ухудшилось: появилось напряжение мышц шеи, ребенок стал держать голову в вынужденном положении с наклоном в сторону, нарушились равновесие и походка. Также произошел однократный эпилептический приступ с судорогами.

Специалисты выполнили МРТ, которая показала опухоль в задней черепной ямке. Она развилась из дна IV желудочка и распространялась на левое полушарие и червь мозжечка. Также выявили гидроцефалию — расширение боковых желудочков из-за нарушения оттока ликвора.

Сначала ребенку установили вентрикулоперитонеальный шунт, чтобы отвести лишнюю спинномозговую жидкость и снизить внутричерепное давление. МРТ спинного мозга метастазов не показала. В ликворе опухолевые клетки не обнаружили.

Через несколько дней гидроцефалия разрешилась, судороги прекратились, состояние стабилизировалось. После этого провели нейрохирургическую операцию и частично удалили опухоль.

По результатам гистологического исследования установили диагноз: смешанная эпендимома второй степени злокачественности. Через 48 часов после операции выполнили контрольную МРТ головного мозга. Она показала остаточную опухоль объемом более 1,5 см³. Поэтому через четыре недели после операции ребенку провели курс лучевой терапии.

В период начала полового созревания у пациента выявили дефицит гормона роста. Он получал заместительную терапию, на фоне которой его рост и вес нормализовались.

Пациент находится в полной ремиссии уже 13 лет. Сохраняется небольшой неврологический дефицит: нарушены координация и походка. Он успешно окончил школу и сейчас учится на втором курсе гуманитарного университета.

Источники:

• Эпендимомы https://www.msdmanuals.com/ru/home/онкологические-заболевания/онкологические-заболевания-у-детей/эпендимомы
• Эпендимомы https://nenaprasno.ru/wiki/a/ependimomy
• Ependymoma in children | Cancer Research UK https://d1acqfzvcc9iwe.cloudfront.net/about-cancer/childrens-cancer/brain-tumours/types/ependymoma
• Childhood Ependymoma Treatment (PDQ®) https://www.cancer.gov/types/brain/hp/child-ependymoma-treatment-pdq
• Pediatric ependymoma: an overview of a complex disease https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8342354/
• Лечение эпендимом https://nenaprasno.ru/wiki/a/lechenie-ependimom 
• Pediatric ependymoma: an overview of a complex disease https://link.springer.com/article/10.1007/s00381-021-05207-7#Sec2