Полинейропатия: что делать при повреждении нервов из-за химиотерапии

Если во время химиотерапии у пациента появились мышечные боли, слабость и покалывание в руках и ногах, изменилось чувство холода и тепла — скорее всего, это полинейропатия.

Что это за осложнение? Почему полинейропатия развивается при химиотерапии? Какие симптомы вызывает и как с ними справляться? На эти и другие вопросы ответили в статье. 

Что такое нейропатия

Нейропатия — повреждение одного (мононейропатия) или множества (полинейропатия) периферических нервов, которые отвечают за связь головного и спинного мозга с остальными отделами организма. Они передают ощущения, дают команды мышцам и регулируют работу внутренних органов. 

Нервы работают как провода. Когда провод поврежден, сигнал идет хуже, запаздывает или «шумит». В результате появляются нарушения чувствительности, боли, слабость и сбои в работе внутренних органов.

Какие симптомы у полинейропатии

Сенсорные симптомы (появляются чаще остальных):

• онемение в пальцах рук и ног;
• покалывание, «мурашки»;
• жжение или «горящая» боль;
• колющая, стреляющая или пульсирующая боль;
• повышенная чувствительность к прикосновениям;
• неправильное восприятие температуры — холод или жар ощущаются иначе;<
• потеря тонкой чувствительности (сложно почувствовать легкое касание, различить мелкие детали на ощупь);
• нарушение восприятия положения (проблемы с равновесием и появление шаткости).

Моторные симптомы:

• слабость в руках или ногах;
• трудности с мелкой моторикой, например сложно застегнуть пуговицы;
• хромота, нестабильная походка, частые падения;
• судороги, мышечная усталость;
• в тяжелых случаях — опущение стопы (пациент не может удержать стопу и начинает ее подволакивать).

Елизавета Макашова, врач-невролог, ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ, Университетская клиническая больница №3 Клинического центра Первого МГМУ им. И.М.Сеченова:

— Чаще всего полинейропатия, вызванная химиотерапией, проявляется нарушением чувствительности и болью. Моторные симптомы бывают крайне редко. Чаще это связано с некоторыми препаратами, например бортезомибом, или с аутоиммунными полинейропатиями на фоне иммунотерапии, например с синдромом Гийена — Барре. Если моторные симптомы появились, в том числе мышечная слабость, это должно насторожить пациента, его близких и врача. Необходима дополнительная диагностика, чтобы определить, нет ли распространения процесса по оболочкам спинного мозга. 

Чаще симптомы появляются сначала в кистях и стопах — «перчатки‑носки», затем поднимаются выше. Также они могут быть симметричными или односторонними.

По степени выраженности ощущения могут быть разными: от легкого дискомфорта до сильной боли и потери функций, которые мешают повседневной жизни.

В некоторых случаях симптомы появляются во время или сразу после введения препарата. У других пациентов побочные эффекты развиваются постепенно и нарастают по мере накопления дозы лекарства в организме. Также симптомы могут быть временными или сохраняться и после окончания терапии.

Почему может развиться полинейропатия при химиотерапии

Химиотерапия напрямую или косвенно повреждает нервы и их метаболизм. Далее назовем главные причины появления полинейропатии:

• Токсичность лекарств. Некоторые химиопрепараты «отравляют» нервные клетки и их отростки (аксоны) или тела чувствительных нейронов. Например, платиновые соединения (цисплатин, оксалиплатин), таксаны, винка‑алкалоиды, ингибиторы протеасом (бортезомиб) и иммуномодулирующие препараты (талидомид). Это ведет к онемению, покалыванию и боли.
• Поломка «рельсов» внутри аксона — микротрубочки. Из-за этого белки и митохондрии не доходят до концов нерва, и отросток начинает разрушаться с дальнего конца — от пальцев к центру тела нейрона. Руки и ноги страдают первыми, потому что к ним идут самые длинные нервные волокна. То есть «путь доставки» самый длинный, и, когда он ломается, ткани быстрее остаются без энергии и строительных материалов.
• Нервам не хватает энергии. Химиотерапия может нарушать работу митохондрий — это «энергостанции» внутри клеток — и вызывать избыток свободных радикалов (очень активных молекул, которые повреждают клеточные структуры). Нервам не хватает энергии — они деградируют и теряют проводимость.
• Повреждение «нервных узлов» у спинного мозга. Некоторые препараты повреждают скопления нервных клеток, которые находятся рядом со спинным мозгом. Если повредить этот «узел связи», сигналы от тела (боль, тепло, прикосновение) просто не доходят до мозга. Поэтому возникает чувство покалывания, «мурашек», жжения, онемения или потеря чувствительности.
• Разрушение изоляции нервов (встречается редко). Нервы покрыты защитной миелиновой оболочкой. Если она повреждается (иммунными реакциями или токсинами), происходит рубцевание ткани и скорость передачи импульса падает — появляются слабость и нарушения чувствительности.
• Воспаление. Химиотерапия и иммунотерапия могут вызвать воспаление нервов или аутоиммунные невропатии. Некоторые препараты для иммунотерапии также способны провоцировать аутоиммунные полинейропатии. При таких состояниях нужна отдельная диагностика и лечение: плазмаферез, глюкокортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины.

Как часто встречается полинейропатия

Полинейропатия — один из самых часто встречаемых побочных эффектов на фоне химиотерапии. Симптомы отмечают у 68,1% людей через один месяц после начала лечения.

Причины разброса цифр в статистике могут быть следующими:

• Параметры исследования различаются. Они могут включать пациентов, которые принимают разные препараты с разной дозировкой и длительностью. Это влияет на риск возникновения полинейропатии и сроки ее проявления.
• Срок оценки. Сразу после лечения жалоб на полинейропатию больше. Со временем часть пациентов восстанавливается, у других сохраняются симптомы.
• Критерии оценки недомогания. Если считать любое онемение и покалывание, процент выше. Если учитывать только то, что врач подтверждает на осмотре, например сниженная чувствительность, слабость, измененные рефлексы, — ниже.
• Другие причины, связанные с появлением полинейропатии. Помимо химиотерапии, полинейропатию может вызвать диабет, дефицит B12, В9, гипо- и гипервитаминоз В6, гипотиреоз, употребление алкоголя, компрессии нервов и системные заболевания соединительной ткани. У пациентов с лимфомами бывает нейролимфоматоз — состояние, при котором опухоль поражает периферические нервы. Поэтому дифференциальная диагностика полинейропатии очень важна. Если во время составления статистики их не исключили, то частота развития полинейропатии выше.

Есть ли методы профилактики или лечения полинейропатии

На данный момент не существует доказанных эффективных методов профилактики полинейропатии на фоне химиотерапии. Медикаментозное лечение этого осложнения также ограничено и остается в первую очередь симптоматическим. 

Полинейропатия, вызванная химиотерапией, часто сочетается с ладонно-подошвенным синдромом, поэтому основа лечения — реабилитация и коррекция кожной токсичности. Если есть нейропатическая боль, лечение проводят по общим принципам: врач может назначить антидепрессанты и антиконвульсанты. Нервы восстанавливаются сами после отмены препарата, а степень восстановления и риск полинейропатии зависят в том числе от фармакогенетических факторов. 

Однако такое лечение также сопряжено с рядом ограничений и побочных эффектов, поэтому его может рекомендовать только врач, основываясь на конкретной ситуации пациента.

При появлении симптомов полинейропатии важно сообщить о них лечащему врачу. Также стоит обсудить с ним возможность снижения дозы или смены препарата — это главный способ остановить прогрессирование. Оперативная реакция даст шанс уменьшить нанесение дальнейшего вреда нервам и облегчить дискомфорт. То, насколько удастся уменьшить проявление симптомов и восстановить чувствительность, зависит от вида химиопрепарата, дозировки и индивидуальных факторов пациента. 

Как создать безопасную среду

При полинейропатии одна из важных задач — защитить уязвимые участки кожи, снизить риск травм и боль, сохранить (насколько это возможно) независимость и комфорт.

Ниже расскажем про способы облегчить жизнь с полинейропатией.

Одежда:

• Выбирайте мягкие натуральные ткани: хлопок, трикотаж, бамбук. Они «дышат» и реже натирают.
• Избегайте грубых швов, можно выбрать модель одежды с внешними швами, главное, чтобы не было тесного контакта с кожей.
• Носите свободную одежду, чтобы уменьшить контакт с кожей.
• Отрезайте все бирки.
• При чувствительности к холоду надевайте несколько слоев одежды и термоперчатки. При чувствительности к теплу — легкие натуральные ткани.
• Рассмотрите использование утилитарной одежды: застежки спереди, великаны‑пуговицы или липучки упрощают одевание.

Обувь и носки:

• Выбирайте обувь с жестким задником, широкой подошвой и просторным носком. Поддерживающий супинатор и амортизация, то есть мягкая и пружинящая подошва, уменьшают давление.
• Носите обувь из натуральной кожи, потому что она хорошо вентилируется, что особенно актуально при проблемах с потоотделением и чувствительностью.
• Избегайте каблуков, острых носов и слишком узких моделей.
• Используйте противоскользящие стельки при нарушении равновесия.
• Выбирайте носки бесшовные, мягкие, впитывающие влагу.
• При дисплазии стопы или опущении стопы используйте ортез по рекомендации специалиста.

Дом и быт:

• Уберите лишние ковры либо замените их на низковорсовые или безворсовые с нескользящей основой.
• Сделайте освещение в коридорах и на ступенях ярким. Можно поставить ночник у кровати.
• Установите поручни в ванной, а также постелите нескользящий коврик.
• Подберите стулья и кровать удобной высоты, чтобы было легче вставать. При необходимости можно увеличить высоту кровати дополнительным матрасом, а на стулья и кресла положить подушки — это облегчит подъем.
• Рассмотрите вариант замены дверных ручек на более крупные и удобные, а также используйте простые бытовые приспособления: открывалки для банок и бутылок, адаптивные ручки для ложек и вилок, держатели для посуды, чтобы снизить нагрузку на мелкую моторику.

Уход за кожей и стопами:

• Осматривайте стопы и кисти ежедневно. Если появились покраснения, мозоли, порезы, их нужно сразу обработать.
• Используйте мягкие моющие средства, лучше без отдушек. Мойтесь теплой (37–39 °C), не горячей водой. Проверяйте температуру термометром.
• Регулярно увлажняйте кожу и не применяйте агрессивные скрабы.
• Ногти подравнивайте аккуратно. Если возникают проблемы, обратитесь к подологу.

Источники:

• Treatment and diagnosis of chemotherapy-induced peripheral neuropathy: an update https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11118018/
• Pathophysiology of chemotherapy-induced peripheral neuropathy https://www.frontiersin.org/journals/molecular-neuroscience/articles/10.3389/fnmol.2017.00174/full
• Stopping neuropathy — one of chemotherapy’s most challenging side effects https://news.cancerresearchuk.org/2023/05/22/stopping-chemotherapy-induced-peripheral-neuropathy/
• Peripheral neuropathy https://www.cancer.org/cancer/managing-cancer/side-effects/pain/peripheral-neuropathy.html